胸部損傷（氣胸+血胸）

一、損傷性氣胸

（一）閉合性氣胸（和外界不通）

治療：肺萎陷20%，行胸腔穿刺、閉式引流術(shù)。臨床表現(xiàn)：急促，胸悶。

（二）開放性氣胸（和外界通）

1、臨床表現(xiàn)：最大特點(diǎn)：縱膈（撲動(dòng)）隨呼吸由健側(cè)向原位移動(dòng)，（即吸氣時(shí)縱膈移向健側(cè)；呼氣時(shí)縱膈回復(fù)原位，嚴(yán)重時(shí)刻移向患側(cè)）

注：吸氣時(shí)，健側(cè)低于大氣壓，患側(cè)=大氣壓；縱膈向健側(cè)移動(dòng)。

呼氣時(shí)，健側(cè)大于大氣壓，患側(cè)=大氣壓；縱膈向正中移動(dòng)，嚴(yán)重的移向患側(cè)。

2、治療：處理原則：變開放為閉合。

用胸腔閉式引流：氣體引流一般在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙；

液體引流則在腋中線和腋后線6～8肋間隙；

（三）張力性氣胸（最危險(xiǎn)的氣胸也叫高壓性氣胸）醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜索整理

1、臨床表現(xiàn)：氣管移向健側(cè)，頸靜脈怒張，皮下氣腫。肋間隙增寬，叩診鼓音，呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減低，呼吸音消失。

典型表現(xiàn)：頸靜脈怒張，皮下氣腫——就是張力性氣胸

2、急救處理：迅速穿刺、排氣和降壓。壓力越來越高。不能用開胸探查，血胸用此法。

二、損傷性血胸（縱膈向鍵側(cè)移動(dòng)，不凝血）

1、病理生理：內(nèi)出血——肺萎陷——縱膈向健側(cè)移位——不凝血或凝成血塊——感染——膿胸。不凝血原因去纖維化作用。

2、診斷：出血量1000mL為大量血胸；

3、進(jìn)行性血胸的判斷：

①脈搏持續(xù)逐漸加快、血壓降低。

②雖然補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；或血壓升高后又下降。

③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和學(xué)習(xí)吧比容進(jìn)行性降低。

④胸腔積血的Hb和RBC與周圍血相接近，且離體后迅速凝固。

⑤閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200ml，持續(xù)3小時(shí)。必須是持續(xù)的，不間斷的。

⑥由于血液凝固，雖然胸穿或引流均無(wú)液體流出，但是X線檢查胸腔積液影繼續(xù)增大。

4、感染性血胸的判斷：

①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)。

②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無(wú)感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染。

③胸腔積血無(wú)感染時(shí)紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)為周圍血相似，即500：1，感染時(shí)白細(xì)胞顯著增加，比例達(dá)100：1，可確診為感染性血胸。

④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷。

5、治療：

（1）進(jìn)行性血胸：及早開胸探查術(shù)。

（2）感染性血胸：及時(shí)改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。若效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。近年電視胸腔鏡已用于凝固性血胸和感染性血胸的處理，優(yōu)點(diǎn)多。

三、肋骨骨折

1、臨表特點(diǎn)

（1）單根單處肋骨骨折：多見于4～7肋骨，因其長(zhǎng)而薄。

（2）多根多處肋骨骨折：

最大特點(diǎn)（典型的臨表）：反常呼吸。反常呼吸就是吸陷呼凸，又稱為連枷胸。

（3）創(chuàng)傷性窒息：由胸腔內(nèi)的壓力驟升導(dǎo)致。嚴(yán)重胸部擠壓傷所致，其發(fā)生率約占胸部傷的2%～8%.臨床表現(xiàn)：兩眼結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，前胸皮膚瘀斑

2.治療：止痛，固定。

單根單處肋骨骨折：止痛，固定，防止并發(fā)癥。

多根多處肋骨骨折：固定胸壁。小范圍——包扎固定。

大范圍———牽引固定。

錯(cuò)位大比較大的———內(nèi)固定。

開放性的肋骨骨折—清創(chuàng)，預(yù)防感染。

注意：

1.張力性氣胸診斷的依據(jù)：胸腔穿刺有高壓氣體。

2.氣：2肋；水：6-8肋。

3.貝克三聯(lián)征：也叫心包壓塞三聯(lián)征。

（1）出血在心包上——心臟舒張受限——靜脈回流障礙導(dǎo)致靜脈壓增高——頸靜脈怒張

（2）出血在心包上——心臟舒張受限——射血少了——動(dòng)脈血壓下降、脈壓小

（3）出血在心包上——心臟舒張受限—聽診心音遙遠(yuǎn)

確診——心包穿刺（劍突下左肋旁）

4.紅細(xì)胞/白細(xì)胞：胸腔無(wú)感染：500/1

胸腔有感染：100/1

血胸：1000/1

5.反常呼吸（吸陷呼凸）可以診斷為多根多處肋骨骨折。

6.胸廓擠壓征陽(yáng)性。