一。概述巨幼細胞貧血（megaloblasticanemia，MA）是由葉酸（folicacid）或/和維生素B12（vitaminB12）缺乏，使細胞DNA合成障礙，而RNA合成繼續(xù)，導(dǎo)致細胞核發(fā)育障礙，而細胞漿仍發(fā)育和成熟，進而骨髓三系細胞核漿發(fā)育不平衡及無效造血所致的大細胞性貧血。實驗室以大細胞性貧血，同時可有白細胞、血小板和網(wǎng)織紅細胞減少，以及間接膽紅素和尿酸增加為特征。臨床上常見全血細胞減少伴胃腸道癥狀，維生素B12缺乏時可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

二、病因和發(fā)病機理

（一）葉酸缺乏機體不能合成葉酸，必須靠食物供給。葉酸在綠葉蔬菜、酵母、食用菌和動物肝臟中含量豐富，但長時間的烹飪會導(dǎo)致其破壞。葉酸在12指腸和空腸上段被吸收。如果飲食中沒有葉酸供應(yīng)，肝臟中儲存的葉酸只能維持2～4個月的需要量。

葉酸在體內(nèi)的活性形式是四氫葉酸，是體內(nèi)一碳單位的載體，參與體內(nèi)氨基酸、嘧啶和嘌呤核苷酸的代謝。N5，N10亞甲酰四氫葉酸作為甲基的供體，為脫氧尿嘧啶核苷一磷酸（dUMP）轉(zhuǎn)變成為脫氧胸腺嘧啶核苷一磷酸（dTMP）提供甲基。葉酸缺乏時，dUMP轉(zhuǎn)變成為dTMP的生化反應(yīng)受阻，進而使DNA合成的原料脫氧胸腺嘧啶核苷三磷酸（dTTP）缺乏，正常DNA合成所需的dTTP被尿嘧啶核苷三磷酸（dUTP）取代。細胞為修復(fù)這種異常的DNA企圖合成新的DNA，但由于葉酸缺乏，dUTP仍然取代dTTP進入新的DNA.如此反復(fù)不已，造成DNA復(fù)制起點多，新合成的小片段不能連接成新的DNA子鏈，在形成雙螺旋時，易受機械損傷和破壞。這這些結(jié)果最終導(dǎo)致細胞核發(fā)育停滯，而胞漿仍繼續(xù)發(fā)育成熟，細胞呈現(xiàn)核漿發(fā)育不平衡，胞體較正常為大的巨幼細胞。

由于粒系和巨核系也有類似的DNA合成與成熟障礙，可見巨幼樣變幼稚粒細胞和中性粒細胞分葉過多，以及巨幼細胞貧血時常見粒細胞和血小板的減少。

（二）維生素B12缺乏人體所需的維生素B12靠從動物性食物和豆類食物中獲得，并在胃黏膜壁細胞分泌的內(nèi)因子幫助下在回腸末端吸收入血。正常情況下，儲存在肝臟的維生素B12能滿足機體3～5年的生理需要。

維生素B12缺乏的主要病理生理機制是吸收減少。常見的原因是：①惡性貧血時萎縮的胃黏膜不能分泌內(nèi)因子，北歐多見，我國罕見；②胃切除、黏膜性水腫也可引起類似內(nèi)因子分泌不足；③罕見的先天性內(nèi)因子分泌不足；④小腸中異常高濃度的細菌或寄生蟲也可影響維生素B12的吸收；⑤內(nèi)分泌疾病，特別是甲狀腺與腎上腺功能衰竭，伴巨幼細胞貧血，常提示自身免疫性原因?qū)е挛葛つのs；⑥回腸維生素B12吸收部位的局限性炎癥或手術(shù)切除等；⑦攝入減少似乎主要見于絕對素食者以及這樣的母親用母乳喂養(yǎng)的嬰兒。

維生素B12又名鈷胺素，在體內(nèi)的活性形式是甲基鈷胺素和腺苷鈷胺素，作為輔酶參與體內(nèi)多種代謝。

體內(nèi)丙酰輔酶A轉(zhuǎn)變成甲基丙二酰輔酶A，后者再轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾］o酶A，這是血紅素合成中的兩步生化反應(yīng)。腺苷鈷胺素是第二步生化反應(yīng)的輔酶，如果維生素B12缺乏，會使大量的丙酰輔酶A堆積，形成單鏈脂肪酸。這種非生理性脂肪酸將影響神經(jīng)鞘磷脂的形成，造成脫髓鞘改變進而出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

甲基鈷胺素與體內(nèi)四氫葉酸的循環(huán)使用有關(guān)。后者作為一碳單位載體生成的N5，N10亞甲酰四氫葉酸，為dUMP轉(zhuǎn)化為dTMP提供甲基。當維生素B12缺乏時，通過影響四氫葉酸的含量而使dTMP生成受阻，使得dTTP的合成障礙，進而發(fā)生與葉酸缺乏時相同的DNA合成與成熟障礙、細胞核漿發(fā)育失去平衡及巨幼細胞貧血。

三、臨床特征

B12缺乏最常見的原因為惡性貧血（perniciousanemis）。惡性貧血是胃粘膜壁細胞因自身免疫機制而被破壞，導(dǎo)致B12吸收所必需的內(nèi)因子缺乏。

葉酸缺乏最常見的原因是攝入不足或/和需要量增加所致的營養(yǎng)性缺乏。

貧血通常是在不知不覺中發(fā)生，機體在相當大程度上適應(yīng)了貧血的存在。所以，貧血常比癥狀反映出來的更嚴重。偶爾有肝脾腫大；可以有各種胃腸道癥狀，如厭食、間歇性腹瀉和便秘、定位不明的腹痛、舌炎；常常有體重銳減，罕見原因不明的發(fā)熱。

B12缺乏不僅引起巨幼細胞貧血，而且引起脫髓鞘病變。在老年人，即使沒有貧血，也可表現(xiàn)為神經(jīng)病變。最常見的是周圍神經(jīng)病變，其次是脊索：開始是后索，表現(xiàn)為下肢振顫覺消失，觸覺消失和共濟失調(diào)；接著是廁索，表現(xiàn)為痙攣，腱反射亢進和Babinski′s征陽性。有時可有輕度抑郁或偏執(zhí)狂。

四、診斷和鑒別診斷

（一）葉酸缺乏性巨幼紅細胞貧血1.臨床表現(xiàn)有貧血癥狀和消化道癥狀。

2.實驗室檢查有以下表現(xiàn)：①Hb小于相應(yīng)的年齡組和性別組下限。MCV>100fl，顯微鏡下成熟紅細胞呈大橢圓形。②白細胞和血小板?？蓽p少，中性粒細胞核分葉過多：5葉者>5%或6葉者>1%.③骨髓增生明顯活躍，紅細胞系統(tǒng)呈典型巨幼紅細胞改變。巨幼紅細胞>10%.粒細胞也有巨幼樣變，特別是晚幼粒細胞的核染色質(zhì)疏松、腫脹。巨核細胞可有具幼樣變和核分葉過多及血小板生成障礙。

3.特殊檢查通常包括：①血清葉酸測定（放射免疫法）<6.91nmol/L（<3ng/ml）。②紅細胞葉酸測定（放射免疫法）<227nmol/L（<100ng/ml）。③脫氧尿嘧啶核苷抑制試驗不正常，并可被葉酸糾正者。④診斷性治療：口服葉酸100μg/天，連續(xù)10天。4-6天后網(wǎng)織紅細胞上升。

符合特殊檢查標準任意兩項，或同時具有消化道癥狀者診斷為葉酸缺乏癥。達到實驗室檢查標準的①和②（或③），同時有臨床表現(xiàn)者診斷為葉酸缺乏性巨幼細胞貧血。

（二）維生素B12缺乏性巨幼紅細胞貧血

1.臨床表現(xiàn)以①貧血癥狀。②消化道癥狀及舌炎。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：脊髓后側(cè)索和周圍神經(jīng)病變，抑郁。兒童患者可表現(xiàn)為精神障礙和智力低下。嚴重者可有共濟失調(diào)。

2.實驗室檢查與葉酸缺乏性巨幼紅細胞貧血相同。

3.特殊檢查與葉酸缺乏性巨幼紅細胞貧血類似：①血清維生素B12測定（放射免疫法）<75pmol/L.②紅細胞葉酸測定（放射免疫法）<227pmol/L（<100ng/ml）。③血清甲基丙二酸水平增加。④脫氧尿嘧啶核苷抑制試驗不正常，并可被B12糾正者。⑤診斷性治療：肌肉注射維生素B125μg/天，連續(xù)10天。4-6天后網(wǎng)織紅細胞上升。

符合特殊檢查中任意兩項，或同時伴有臨床表現(xiàn)②或/和③，診斷為維生素B12缺乏癥。達到實驗室檢查標準的①和②或③，加上臨床表現(xiàn)，診斷為維生素B12缺乏性巨幼細胞貧血。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜索整理

對已經(jīng)肯定的營養(yǎng)性巨幼細胞貧血的病人，最主要的是區(qū)別這種貧血是葉酸還是B12缺乏。因為B12缺乏的病人用葉酸治療可以糾正貧血，但不能糾正神經(jīng)病變，甚至于加重神經(jīng)病變。