阿司匹林在臨床應(yīng)用已有百余年。近年來，多項大型臨床試驗均證實阿司匹林在預(yù)防血栓性疾?。X梗死，心絞痛，心肌梗死等），減少心腦血管事件發(fā)病率和死亡率發(fā)揮了極其重要的作用。無論是美國、歐洲，還是中國的高血壓病指南中均指出：無禁忌證的高血壓病患者應(yīng)終身服用阿司匹林。高血壓病和心腦血管事件在腎臟病患者中相當(dāng)普遍，然而，阿司匹林同時也是一種非甾體類抗炎藥，對腎臟有潛在的毒性作用，究竟如何權(quán)衡利弊，仍是值得商榷的問題。

1 阿司匹林的作用機制

20世紀(jì)60年代末期，Vane等首先通過實驗證明傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥（NSAIDs），是通過抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，阻斷花生四烯酸（AA）代謝成前腺素（PGs）而發(fā)揮抗炎作用。AA經(jīng)COX生化途徑代謝產(chǎn)物為前列腺素（PGs）、前列環(huán)素（PGI2）和血栓素（TXA2，TXB2），其中前列腺素的終產(chǎn)物PGE2、PGF2、PGD2及PGI2與炎癥的發(fā)生和發(fā)展有著密切關(guān)系，主要作用于微循環(huán)，改變血管通透性，并通過其它介質(zhì)引起痛覺致敏。抑制TXA2的形成，是阿司匹林抗血栓形成的重要機制。阿司匹林在人體血循環(huán)中的半衰期短（15～20min），但是卻能在較短的半衰期內(nèi)將血小板中的COX-1永久性滅活，由于血小板沒有細(xì)胞核，酶不能再生，因此，每天一次小劑量的阿司匹林（75～300mg）足以維持對血小板TXA2產(chǎn)物的完全抑制。血循環(huán)中的血小板每日更新10%，每天1次服藥只需抑制此前生成的有功能的血小板，就能維持90%以上血小板不發(fā)揮作用，相反，抑制COX-2途徑的病理過程（痛覺過敏和炎癥）需要較大劑量和較短的給藥間隔，因為COX-2對阿司匹林的敏感性較低且有核細(xì)胞可迅速重新合成該酶，因而當(dāng)阿司匹林用來抗炎而不是抗血小板時其劑量相差可達(dá)100倍。目前認(rèn)為，小劑量阿司匹林（75mg/d～300mg/d）主要用于抗血小板作用，中等劑量阿司匹林（500mg/d～3g/d）具有解熱鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而大劑量阿司匹林（超過4g/d）具有消炎及抗風(fēng)濕作用。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)`搜集整理

2 阿司匹林的腎臟毒性作用

2.1 抑制前列腺素合成所致?lián)p害

前列腺素的代謝產(chǎn)物均有促進(jìn)腎血流量增加、增加腎鈉利尿、刺激腎素分泌、促進(jìn)醛固酮分泌、增加排鉀作用。阿司匹林通過抑制COX-2途徑使前列腺素合成減少，引起血管收縮、腎血流量減少和腎小球濾過率降低，造成缺血性腎損傷、水鈉潴留和高鉀血癥。在新生幼鼠中的試驗表明，使用阿司匹林（40mg/kg）1h后可以顯著增加腎臟血管的阻力，導(dǎo)致腎小球濾過率和腎血流量的顯著下降。并導(dǎo)致尿量顯著減少。研究表明：高齡人群【平均年齡（81±9）歲】中使用小劑量的阿司匹林（100mg/d）2周，患者的肌酐和尿酸清除率與基礎(chǔ)值比較均有明顯的減少，分別占了試驗人群的70%和62%，平均下降了19%和17%（P20%的高血壓人群有益。而歐洲高血壓協(xié)會指南（ESH2003）也同樣推薦肌酐中度升高、50歲以上、心臟病危險中度增高的患者使用小劑量阿司匹林（100mg）。同時認(rèn)為，高血壓患者服用阿司匹林預(yù)防心腦血管病時間是一個終身過程，AHA和歐洲指南均推薦：無禁忌證的高血壓患者均應(yīng)無限期終生服用阿司匹林。

3.2 對于腎移植患者的腎臟保護作用

原發(fā)性血栓形成是早期移植腎功能喪失的主要原因，術(shù)后原發(fā)性血栓形成的概率大概有5%，而免疫抑制劑如環(huán)抱素A也可能促使血栓形成。血小板是多種促血管內(nèi)皮增生的細(xì)胞因子的來源，阿司匹林經(jīng)過抗COX作用抑制血小板的合成，還可以減少血管平滑肌細(xì)胞的增生，這在動物模型中已經(jīng)證明。在腎移植術(shù)后前3個月常規(guī)給予150mg/d的阿司匹林，可顯著減少移植腎血管內(nèi)原發(fā)性血栓形成，降低移植腎死亡率，并減少排異現(xiàn)象。對于移植腎臟的前期保護作用是相當(dāng)明確的。Irish認(rèn)為，對一般的腎移植患者，常規(guī)給予每天75～150mg的阿司匹林，在不使用低分子肝素的情況下，可以顯著減少移植腎血栓形成的概率，同時不增加出血的危險性，也可以避免由于腎功能不佳而導(dǎo)致的使用低分子肝素可能引起的體內(nèi)蓄積情況。

3.3 對于膜增生性腎小球腎炎

研究推薦：膜增生性腎小球腎炎伴隨正常或輕度腎小球濾過率（GFR）下降的成年患者，當(dāng)出現(xiàn)腎功能損害和/或腎性蛋白尿（>3g/d）時，應(yīng)在不使用激素治療的情況下，常規(guī)使用阿司匹林（325mg/d）及潘生丁（75mg/d～100mgtid）12個月（B級）。而后期的進(jìn)一步研究中，使用劑量又被進(jìn)一步加大，Harmankaya等證明，病理證實的I型膜增生性腎小球腎炎使用阿司匹林（1000mg/d）及潘生?。?00mg/d）1年，可以使該類患者的尿蛋白定量從（6.8±2.4）g/d減少至（1.1±0.6）g/d（P65歲，原有腎功能不全，心功能不全，腎動脈硬化，腎臟低灌注的患者，長期使用阿司匹林應(yīng)謹(jǐn)慎。原發(fā)病的種類及原有的肌酐水平也決定了機體對于阿司匹林的反應(yīng)性，原有糖尿病，高血壓或移植腎后患者可能體內(nèi)的血栓素水平更高。對阿司匹林的抗TXA2作用可能效果較好。（2）使用劑量：阿司匹林從5mg起就有抗血小板聚積作用，至100mg時血小板全面被抑制，超過500mg時出血危險加大。研究顯示，阿司匹林在100mg時抑制血小板聚集的作用最明顯，隨著劑量增加，作用無明顯增加，而出血等不良反應(yīng)卻不斷增多。目前認(rèn)為，75～150mg/d的阿司匹林是高?；颊唛L期預(yù)防嚴(yán)重血管事件的最佳劑量（2006年ACH/ACC指南推薦）。（3）合并藥物：阿司匹林與許多藥物可能發(fā)生藥物交互作用，在使用此類藥物時若要合并使用阿司匹林，應(yīng)注意安全有效的劑量。（4）定期檢查：在應(yīng)用阿司匹林>300mg/d時，治療前及治療間期應(yīng)當(dāng)隨訪腎功能，一旦肌酐清除率下降應(yīng)及時停藥。一般說來，小劑量的阿司匹林（<100mg/d）使用不需要監(jiān)測腎功能，但是對于高齡，原有較嚴(yán)重心腎功能不全等高危因素的患者則需謹(jǐn)慎。匹林（<100mg/d）使用不需要監(jiān)測腎功能，但是對于高齡，原有較嚴(yán)重心腎功能不全等高危因素的患者則需謹(jǐn)慎。