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    河北任丘市傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表

    河北任丘市傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表:

    姓 名   性 別   民 族    
    出 生
    年 月
      籍 貫   出 生
    地 點(diǎn)
     
    參加工作時(shí)間   現(xiàn)從事主要職業(yè)  
    學(xué) 歷   學(xué) 位   身份證號(hào)碼  
    單位名稱  
    通訊地址及郵政編碼  
    本人檔案存放單位、地址及郵政編碼  
    聯(lián)系電話   傳 真   電子郵件地址  
    個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷
    起止年月 學(xué)習(xí)(工作)單位
    畢 業(yè)
    結(jié)
         
         
         
         
         
         
         
         

     
       
         
    指 導(dǎo) 老 師
    姓 名
      指 導(dǎo) 老 師
    單 位
     
    指 導(dǎo) 老 師
    職 稱
      指 導(dǎo) 老 師
    工 作 年 限
     
    指 導(dǎo) 老 師
    聯(lián) 系 電 話
      指 導(dǎo) 老 師
    通 訊 地 址
     
    指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專長(zhǎng)  
    指 導(dǎo) 老 師
    意 見



    簽 名:
    年 月 日
    核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見



    印 章

    年 月 日
    省級(jí)中醫(yī)藥管理部門審核意見


    印 章

    年 月 日

    1.一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。

    2.表內(nèi)的年月時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

    3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

    4.個(gè)人簡(jiǎn)歷應(yīng)從小學(xué)寫起。

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