【提問】肺癌空洞，肺結(jié)核空洞及肺膿腫空洞的鑒別最主要方法

【回答】學(xué)員puhairong007，您好！您的問題答復(fù)如下：

三種空洞，在胸部正、側(cè)位X線時(shí)比較相似，無法將三者完全區(qū)分開。所以還是需要鑒別診斷的，?？赏ㄟ^結(jié)合纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞檢查，痰細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查，可明確病原菌或找到癌細(xì)胞，可明確診斷。

所以此題應(yīng)該選E。

祝學(xué)習(xí)愉快！

【追問】請問,痰培養(yǎng)和痰脫落細(xì)胞檢查的區(qū)別?

【回答】學(xué)員moxuemei2012，您好！您的問題答復(fù)如下：

痰培養(yǎng)介紹：

可根據(jù)需要進(jìn)行需氧菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、或真菌培養(yǎng)，用于呼吸道感染的病因診斷。痰培養(yǎng)的理論依據(jù)是致病菌應(yīng)高于污染菌，據(jù)此，對痰液進(jìn)行定量培養(yǎng)和辦定量培養(yǎng)。常與藥物敏感試驗(yàn)一起進(jìn)行。

痰培養(yǎng)正常值：

陰性，即無致病菌生長。

痰培養(yǎng)臨床意義：

該項(xiàng)檢查試用于各種不明原因的呼吸道感染疾病。 痰液培養(yǎng)出致病菌后，進(jìn)行菌種鑒定，可得出相應(yīng)的病原菌。常見的致病菌有： 1.革蘭陽性菌：有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核分枝桿菌、放線菌、奴卡菌、厭氧球菌、白喉棒狀桿菌等。 2.革蘭陰性菌：卡他布蘭漢菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、大場桿菌、假單胞菌、軍團(tuán)菌等。 3.培養(yǎng)分離出一些真菌，有助于真菌性感染的診斷。 4.做病毒分離：可分離到某些病毒，如分離到禽流感病毒H5N1，則可診斷為禽流感。

痰液脫落細(xì)胞檢查標(biāo)本采集方法

1.采集痰液的基本要求：采集痰液的質(zhì)量和方法直接影響痰檢查陽性率。采集痰液的基本要求是：①痰液必須新鮮。②痰液必須是肺部咳出。

2.細(xì)胞學(xué)檢查方法

（1）痰液細(xì)胞學(xué)檢查：方法簡便易行，患者無痛苦，適用于肺癌高危人群的普查。

（2）支氣管液細(xì)胞學(xué)檢查：為在纖維支氣管鏡下直接吸取支氣管液作涂片；或?qū)梢刹课凰⑷?、沖洗及細(xì)針吸取標(biāo)本。

（3）經(jīng)皮肺部細(xì)針吸取檢查：為在X線或CT引導(dǎo)下作穿刺獲得標(biāo)本。主要應(yīng)用于經(jīng)痰液、支氣管液細(xì)胞學(xué)檢查仍為陰性的患者、無痰液患者和肺轉(zhuǎn)移病灶患者。

（二）肺部良性病變脫落細(xì)胞

1.炎癥病變的脫落上皮細(xì)胞

（1）假復(fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞：包括：固縮退變、多核纖毛柱狀細(xì)胞、核增大的柱狀上皮細(xì)胞、纖毛柱狀上皮細(xì)胞增生、儲(chǔ)備細(xì)胞增生、鱗狀化生細(xì)胞、纖毛柱狀上皮細(xì)胞衰變。

（2）鱗狀上皮細(xì)胞：退化變性、巴氏細(xì)胞。

2.炎癥細(xì)胞成分

（1）肺泡吞噬細(xì)胞：來自血中單核細(xì)胞，細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富，核圓形、卵圓形或腎形，略偏位，染色質(zhì)均勻細(xì)致偶見核仁。

1）塵細(xì)胞：吞噬灰塵的巨噬細(xì)胞。

2）心衰細(xì)胞：肺淤血時(shí)，巨噬細(xì)胞吞噬了血紅蛋白，醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理胞質(zhì)內(nèi)可含有多量粗大的棕色含鐵血黃素顆粒。

3）泡沫細(xì)胞：吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞，胞質(zhì)呈泡沫狀，細(xì)胞明顯變大。

（2）其他炎癥細(xì)胞：多見中性粒細(xì)胞、大量嗜酸性粒細(xì)胞和夏科-萊登結(jié)晶，還常見淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞較少見。

（三）肺部原發(fā)性肺癌脫落細(xì)胞

肺癌分類：

1.鱗狀細(xì)胞癌

2.腺癌

3.未分化癌

4.腺鱗癌

1.鱗狀細(xì)胞癌：最常見，醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理主要發(fā)生于大支氣管即段支氣管以上的支氣管黏膜鱗狀化生上皮。

（1）細(xì)胞形狀和大小異常：癌細(xì)胞形狀和大小變異很大，可為圓形、多角形、梭形及奇形怪狀細(xì)胞，如纖維形、蝌蚪形、蛇形癌細(xì)胞等，涂片中可單個(gè)或三五成群，細(xì)胞呈單層，少有立體狀結(jié)構(gòu)或重疊，與腺癌細(xì)胞相區(qū)別。

（2）核的異常：鱗癌細(xì)胞的核形狀多變、大小不一?？蓤A形或卵圓形，還可出現(xiàn)不規(guī)則形狀畸形核。染色深，核內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，成團(tuán)塊狀，或墨水滴樣。

（3）胞質(zhì)的異常：胞質(zhì)豐富，結(jié)構(gòu)致密而厚，邊界較清楚。未發(fā)生角化癌細(xì)胞胞質(zhì)著藍(lán)色（巴氏染色），角化癌細(xì)胞為桔黃色（巴氏染色），有時(shí)癌細(xì)胞完全角化，核溶解消失，轉(zhuǎn)變?yōu)闊o核的影細(xì)胞，是角化性鱗癌的重要依據(jù)。

（4）細(xì)胞吞噬細(xì)胞：指一個(gè)大癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)小的癌細(xì)胞，將大癌細(xì)胞核擠壓成半月形，偏位，兩個(gè)癌細(xì)胞間常出現(xiàn)半月形空暈?？赡苁峭淌涩F(xiàn)象也可能是細(xì)胞異常分裂。

2.腺癌：常發(fā)生于小支氣管，以周圍型肺癌為多見。

（1）支氣管腺癌

1）分化好的腺癌以成群脫落為主，細(xì)胞群大，且細(xì)胞相互重疊呈立體結(jié)構(gòu)，分化差的腺癌，單個(gè)癌細(xì)胞增多，細(xì)胞群較小而少，結(jié)構(gòu)也松散。

2）單個(gè)癌細(xì)胞一般為圓形或卵圓形，偶見柱狀細(xì)胞。胞質(zhì)常有許多小空泡，醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理偶見較大空泡。核圓形或卵圓形，核膜常折疊或鋸齒狀、明顯且偏位，染色質(zhì)呈顆粒狀，常見雙核或多核細(xì)胞。有一個(gè)或幾個(gè)較明顯的核仁。

支氣管刷片特點(diǎn)：主要成群出現(xiàn)，染色質(zhì)主要集于核膜下，核仁明顯。

（2）支氣管肺泡細(xì)胞癌：由細(xì)支氣管上皮或Ⅱ型肺上皮起源。其特點(diǎn)：

1）常成群出現(xiàn)，群內(nèi)細(xì)胞數(shù)不多，一般在20個(gè)以內(nèi)，極少多于50個(gè)細(xì)胞。細(xì)胞群界線清楚，常為圓形或卵圓形，大小較一致，異形性不明顯，核圓形，有1～2個(gè)小核仁，胞質(zhì)較少，染色較淺。

2）癌細(xì)胞常與大量肺泡吞噬細(xì)胞同時(shí)存在，肺泡灌洗液對本病診斷有價(jià)值。

需與成群脫落的支氣管上皮細(xì)胞相鑒別，病毒感染時(shí)柱狀上皮和低分化鱗癌相鑒別。

3.未分化癌

（1）未分化小細(xì)胞癌：這是一型惡性程度較高的肺癌。

1）可單個(gè)脫落，成群脫落時(shí)為結(jié)構(gòu)松散細(xì)胞群。醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理癌細(xì)胞體積小，比淋巴細(xì)胞稍大。胞質(zhì)很少，略呈嗜堿性。細(xì)胞邊界不明顯。核質(zhì)比明顯增大，核外形不規(guī)則，核染色質(zhì)呈顆粒狀，退變癌細(xì)胞核結(jié)構(gòu)不清，染色很深，呈墨水滴樣。無核仁。癌細(xì)胞排列方向不一，但常隨粘液絲排列。故挑選涂片比溶解離心法為好。

2）有的癌細(xì)胞稍大，胞質(zhì)較多，核固縮的細(xì)胞較少見。需與淋巴細(xì)胞、惡性淋巴瘤、基底細(xì)胞增生和支氣管類癌、腺樣囊腺癌（在支氣管刷片中）及一些轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞腫瘤，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、胚胎型橫紋肌肉瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等相鑒別。

（2）未分化大細(xì)胞癌：其特點(diǎn)為體積大、核大而不規(guī)則，核仁明顯，胞質(zhì)較多，均質(zhì)嗜酸性。多為單個(gè)細(xì)胞脫落，亦可成群出現(xiàn)，群內(nèi)細(xì)胞大小不一，很少重疊。既無鱗癌，亦無腺癌的特征。

未分化大細(xì)胞癌惡性特征明顯，定型診斷并不難。但如定型診斷困難時(shí)，需在排除鱗癌或腺癌細(xì)胞以后，才作出診斷。

4.腺鱗癌：在光鏡下，腺鱗癌并不多見。在肺癌中，用電鏡觀察腺鱗癌非常常見，這是一種既有鱗癌特點(diǎn)又有腺癌特點(diǎn)的混合性癌。細(xì)胞學(xué)檢查無特殊表現(xiàn)。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---呼吸系統(tǒng)