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    2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試課程講義:馬蘊(yùn)琦“實(shí)踐綜合-咳嗽/咳痰/咯血”講義

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    關(guān)于“2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試課程講義:馬蘊(yùn)琦“實(shí)踐綜合-咳嗽/咳痰/咯血”講義”相關(guān)內(nèi)容,相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注。為方便大家了解,在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:

    實(shí)踐綜合

    第02講 咳嗽、咳痰、咯血

    咳嗽、咳痰

    咳嗽是一種突然的、暴發(fā)式的呼吸運(yùn)動(dòng),有助于清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物,其本質(zhì)是一種保護(hù)性反射。

    咳嗽分為干咳和有痰的咳嗽(又稱濕性咳嗽)。

    咳痰是借助氣管支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽時(shí)的用力呼氣等將呼吸道內(nèi)的痰液排出的過程。

    常見病因、發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)

    引發(fā)咳嗽的感覺神經(jīng)末梢多分布于咽部和第二級(jí)支氣管之間的氣管和支氣管黏膜。

    咳嗽幾乎見于各種呼吸系統(tǒng)疾病。

    引起咳嗽的常見刺激類型包括:

    ①物理性刺激:吸入煙霧或顆粒、氣道內(nèi)的新生物或氣管支氣管外的壓迫等,以干咳為主要表現(xiàn)。

    ②炎癥性刺激:包括呼吸道黏膜的炎癥、呼吸道和肺實(shí)質(zhì)的滲出物等,常常伴有咳痰。

    ③心因性刺激:可以引起咳嗽,這時(shí)患者并未接受到外周感受器傳入的具體刺激,咳嗽的發(fā)生是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮咳嗽中樞后發(fā)放沖動(dòng)形成的,人們也可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。

    1.呼吸系統(tǒng)疾病

    (1)干咳:干咳常常是急性上、下呼吸道感染最開始的表現(xiàn)。干咳還見于肺炎支原體肺炎、病毒性肺炎等。

    臨床上長期持續(xù)干咳的常見原因常常為非感染性呼吸道疾?。喝缈人宰儺愋拖⒅夤軆?nèi)腫物或肺淤血等疾病。

    還有慢性鼻炎、鼻竇炎等引起的上氣道咳嗽綜合征;

    血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的副作用和胃食管反流等。

    (2)咳痰:膿性痰是氣管支氣管樹和肺部感染的可靠標(biāo)志。

    鐵銹色痰

    ——肺炎鏈球菌肺炎

    磚紅色膠胨樣痰

    ——肺炎克雷伯菌肺炎

    臭味的膿性痰

    ——厭氧菌感染,如吸入性肺膿腫

    慢性咳嗽、咳痰

    ——慢性支氣管炎

    持續(xù)咳膿性痰

    ——支氣管擴(kuò)張

    大量白色泡沫樣痰

    ——細(xì)支氣管肺泡癌

    支氣管擴(kuò)張、肺膿腫的痰液往往較多,留置后可出現(xiàn)分層

    ◆上層為泡沫

    ◆中層為半透明的黏液

    ◆下層為壞死性物質(zhì)

    2.心血管系統(tǒng)疾病

    大量粉紅色泡沫樣痰

    ——急性左心衰竭

    慢性充血性心力衰竭患者常常于夜間咳嗽加重。其發(fā)生機(jī)制為肺淤血和肺水腫。

    肺栓塞時(shí)肺泡內(nèi)滲出增多可出現(xiàn)咳嗽,但不是肺栓塞的主要表現(xiàn)。

    診斷思路

    1.病史采集

    (1)現(xiàn)病史

    1)針對(duì)咳嗽、咳痰問診

    ①咳嗽發(fā)病急緩和持續(xù)時(shí)間:急性咳嗽為時(shí)間<3周,亞急性咳嗽3——8周,慢性咳嗽>8周。

    ②咳嗽的特點(diǎn)。

    ③干咳還是濕性咳嗽,如果有咳痰,需了解痰的性狀。

    ④一天之中咳嗽發(fā)生的時(shí)間。

    ⑤咳嗽的發(fā)作誘因。

    2)相關(guān)鑒別問診

    ①伴發(fā)熱:急性支氣管或肺部感染;

    ②伴雙肺哮鳴音:支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾??;

    ③伴某一部位持續(xù)存在的局限性哮鳴音:氣道狹窄,如氣道內(nèi)腫物;

    ④伴杵狀指:常見于慢性化膿性肺部疾病,如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等;

    ⑤伴咽喉部癢、不適、異物感,或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等常見于上氣道咳嗽綜合征。

    3)診療經(jīng)過問診

    ①患病以來是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查?

    ②治療和用藥情況,療效如何?

    4)患病以來的一般情況問診:包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等。

    (2)相關(guān)既往及其他病史問診

    1)既往史:有無慢性支氣管炎、肺結(jié)核、高血壓、心臟病、消化系統(tǒng)疾病史;如有高血壓、心臟病應(yīng)詢問有無ACEI類藥物或β——受體拮抗劑的使用情況。有無慢性咽炎、鼻炎(尤其是過敏性鼻炎)、鼻竇炎病史。

    2)個(gè)人史和家族史。

    2.體格檢查

    3.輔助檢查

    (1)胸部X線片檢查

    (2)病原學(xué)檢查

    (3)肺功能、鼻竇影像學(xué)檢查、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)等。

    咯血

    咯血是指喉以下呼吸道或肺組織出血,經(jīng)口腔咳出??┭蠖鄶?shù)為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致。

    小量咯血:24小時(shí)咯血量在100ml以內(nèi)

    中等量咯血:100——500ml

    大咯血:500ml以上(或一次咯血超過300ml)

    病變的嚴(yán)重程度與咯血量并不完全一致

    嘔血和咯血的鑒別要點(diǎn)

    1

    常見病因、發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)

    炎癥或腫瘤侵犯支氣管黏膜或病灶處的毛細(xì)血管,使得黏膜下血管破裂或毛細(xì)血管通透性增加,一般咯血量較小,如支氣管炎、支氣管肺癌;

    病變引起小動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺或曲張的黏膜下靜脈破裂,往往表現(xiàn)為大咯血,如支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核。

    左心房壓力急劇升高可以造成肺泡毛細(xì)血管靜水壓顯著升高,引起嚴(yán)重的肺泡出血,如急性左心衰竭。

    1.呼吸系統(tǒng)疾病

    (1)支氣管病變:炎癥占咯血病因的80%——90%,急性或慢性支氣管炎是咯血的常見原因。其他病因包括支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌等。

    (2)肺部病變:各種原因所致的感染性肺病均可引起咯血,如肺炎、急慢性肺膿腫、肺結(jié)核等。肺結(jié)核約占咯血原因的20%。胸部創(chuàng)傷、肺血管病變可以引起咯血。

    2.心血管疾病 二尖瓣狹窄是引起大咯血的主要原因之一。

    3.血液系統(tǒng)疾病

    4.鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱是引起咯血的重要的傳染病。

    診斷思路

    1.病史采集

    (1)現(xiàn)病史

    1)針對(duì)咯血的問診:主要詢問咯血量和性狀。

    ◆慢性支氣管炎以咳嗽或咳痰為主要表現(xiàn),咯血量少,一般為痰中帶血。

    ◆肺癌所致的咯血多為痰中帶血,呈持續(xù)性或間斷性,可伴有刺激性咳嗽,很少引起大咯血。

    ◆急性左心衰竭咯血特點(diǎn)為粉紅色泡沫樣痰,量較多。

    ◆大咯血常見于支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核、二尖瓣狹窄。

    2)相關(guān)鑒別問診

    ①伴大量膿性痰:支氣管擴(kuò)張和肺膿腫;

    ②伴發(fā)熱:肺部感染性疾病,肺結(jié)核患者可有低熱、乏力、盜汗和消瘦等結(jié)核中毒癥狀;

    ③伴胸痛:肺梗死;

    ④伴呼吸困難:肺栓塞、大面積肺實(shí)質(zhì)病變、充血性心力衰竭等;

    ⑤大咯血伴嚴(yán)重呼吸困難:急性左心衰竭;

    ⑥伴杵狀指:支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫和支氣管肺癌。

    3)診療經(jīng)過問診

    ①患病以來是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查?

    ②治療和用藥情況,療效如何?

    4)患病以來的一般情況問診:包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等。

    (2)相關(guān)既往及其他病史問診

    1)既往史:有無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史(慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等)有無心臟病和出血性疾病史;有無外傷史;幼年有無麻疹肺炎和百日咳病史;有無潰瘍病、肝硬化等消化系統(tǒng)疾病史;有無腎臟病史。

    2)個(gè)人史和家族史:有無吸煙史,吸煙量多少;是否到過疫區(qū)。

    2.體格檢查

    (1)首先除外鼻、口腔等上呼吸道出血。

    (2)皮膚黏膜有無出血、發(fā)紺。有無下肢水腫。有無杵狀指。

    3.輔助檢查

    (1)檢查血小板計(jì)數(shù)和凝血功能。

    (2)胸部X線片對(duì)于明確咯血,尤其是大咯血的病因具有重要作用。對(duì)于胸部X線片無法發(fā)現(xiàn)的支氣管擴(kuò)張,高分辨CT(HRCT)是有效的診斷手段。疑診肺栓塞時(shí)可行CT肺動(dòng)脈造影。

    (3)對(duì)于小量到中等量咯血,支氣管鏡檢查是確定咯血部位和病因的主要手段。

    咯血的診斷流程

    2

    相關(guān)疾病

    包括支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺膿腫、肺癌、肺結(jié)核、肺血栓栓塞癥、二尖瓣狹窄、急性左心衰竭、鉤端螺旋體病。

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