【提問(wèn)】選A不對(duì)嗎？

【回答】答復(fù)：本題選B。

急性心梗時(shí)，可出現(xiàn)泵功能衰竭和各種心律失常。

由于最早出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后２４小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。（題中沒(méi)有標(biāo)明具體時(shí)間，但需要注意這一點(diǎn)）

患者起病第2天發(fā)生心房顫動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)有明顯變化，有呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)，需緊急糾正，最好采用同步電擊除顫（快速而有效）。

【追問(wèn)】急性心肌梗死在什么情況下不能除顫?

【回答】答復(fù)：教材中沒(méi)有相關(guān)描述。

教材中有這樣一些描述：

除β受體阻滯劑外，即刻和長(zhǎng)期抗心律失常治療僅用于致命性或有嚴(yán)重癥狀的心律失常。目前流行病學(xué)資料表明，室性期前收縮頻發(fā)和成對(duì)出現(xiàn)并不一定增加心室顫動(dòng)危險(xiǎn)，但需密切監(jiān)測(cè)。如室上性心動(dòng)過(guò)速、室顫和完全性房室傳導(dǎo)阻滯威脅患者的生命，需要緊急處理，但必須建立在積極治療心肌缺血、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡亂等治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。

1、室性期前收縮和非持續(xù)性室性室性心動(dòng)過(guò)速可不用抗心律失常藥物治療。持續(xù)性單形性室速不伴心絞痛、肺水腫或低血壓、可選用利多卡因50-100mg靜脈注射，每5-10分鐘重復(fù)一次，至室速消失或總量已達(dá)3mg/kg，繼以1-4mg/min的速度靜脈滴注維持。也可靜脈應(yīng)用胺碘酮，10min內(nèi)注射150mg，然后1mg/min維持6h，繼續(xù)0.5mg/min維持。如室速持續(xù)存在或影響血流動(dòng)力學(xué)需進(jìn)行起始能量為50J的同步電復(fù)律治療。

2、對(duì)持續(xù)性多形性室速或心室顫動(dòng)，盡快采用非同步直流電除顫，起始電量為200J。如不成功，給予300-360J重復(fù)除顫。（注：依設(shè)備不同有差異）

3、對(duì)緩慢的心律失常，可用阿托品0.5-1mg靜脈注射治療。

4、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到2度或3度，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用人工心臟起搏器作為臨時(shí)的經(jīng)靜脈右心室內(nèi)膜起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。

5、室上性快速心律失常用洋地黃制劑、維拉帕米等藥物不能控制時(shí)，可考慮用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，或采用快速起搏的超速抑制療法。

【追問(wèn)】為什么不能用西地蘭呢？它的作用是用于快速室上性心律失常呀？包括快速房顫

【回答】答復(fù)：急性心梗時(shí)，一般在24小時(shí)內(nèi)避免使用洋地黃（洋地黃增加心肌收縮力，可能增加心肌的氧耗，加重心肌缺氧）

【追問(wèn)】持續(xù)性單形性室速和持續(xù)性多形性室速區(qū)別?

【回答】答復(fù)：您好！

◆心臟電復(fù)律cardioversion：是指應(yīng)用高能脈沖電流使心肌在瞬間同時(shí)除極，從而中斷折返激動(dòng)和抑制異位興奮灶，使多數(shù)快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。

◆同步電復(fù)律：是指對(duì)于除室顫（包括室撲）以外的快速心律失常采用患者自身的心電信號(hào)（r波）觸發(fā)電脈沖發(fā)放，使其落在r波的下降支而非心肌易損期避免引發(fā)室顫。故主要用于心動(dòng)過(guò)速，心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)的復(fù)律。

◆非同步電復(fù)律：是指室顫（室撲）時(shí)，整個(gè)心肌已無(wú)時(shí)相上的實(shí)質(zhì)性區(qū)別，任何時(shí)相均能通以高能電脈沖，并且此時(shí)已無(wú)明確的r波可被利用來(lái)觸發(fā)放電。故主要用于心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng)的復(fù)律。

【追問(wèn)】題中表明了是第2天心房顫動(dòng)，為什么不能選A?

【回答】答復(fù)：您好

由于在該病例中體現(xiàn)病人出現(xiàn)房顫，說(shuō)明癥狀已經(jīng)出現(xiàn)，所以，在該病例中，首選B。

【追問(wèn)】發(fā)生心房顫動(dòng),心室率184次/分。？？？

心室率184次/分，（1，與室速關(guān)系？2，心室率與心率描述關(guān)系？）

【回答】學(xué)員qyz550121，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

感謝您對(duì)網(wǎng)校的支持！

首先請(qǐng)您明確以下基本概念：

心臟的正常節(jié)律是由竇房結(jié)開始的，心房、心室會(huì)跟隨竇房結(jié)的節(jié)律跳動(dòng)。正常情況下心房率跟心室節(jié)律相同，所以正常心率又稱竇性心律；如因器質(zhì)性疾病導(dǎo)致竇房結(jié)不能正常發(fā)放沖動(dòng)，就會(huì)由心房或心室發(fā)放沖動(dòng)

此時(shí)心房率跟心室率是不同的。

心率是指每分鐘心臟的跳動(dòng)次數(shù)；

心律則是指心臟跳動(dòng)的節(jié)奏；

房顫的癥狀取決于有無(wú)器質(zhì)性心臟病、心功能基礎(chǔ)、心室率快慢及發(fā)作形式等。特發(fā)性房顫和心室率不快時(shí)可無(wú)癥狀。反之，可有病因相關(guān)表現(xiàn)、心悸、氣促、乏力和心前區(qū)不適感，尤以初發(fā)或陣發(fā)性者明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、急性肺水腫、心絞痛或心源性休克等。房顫時(shí)由于心房無(wú)機(jī)械收縮和血流淤滯等，易形成左房或心耳血栓，脫落時(shí)易發(fā)生動(dòng)脈栓塞事件，尤以腦栓塞的發(fā)生率、致死率和致殘率最高。其中又以風(fēng)心二尖瓣狹窄伴房顫患者最易發(fā)生，且有反復(fù)發(fā)作傾向。心臟聽診時(shí)第一心音、心率和心律均絕對(duì)不規(guī)則，由于部分心搏心排出量較少，常致脈搏短缺、強(qiáng)弱不等和血壓測(cè)量結(jié)果差異較大等。如心律變?yōu)橐?guī)則時(shí)，應(yīng)考慮是否恢復(fù)了竇性心律、轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐洌ǚ渴覀鲗?dǎo)比例固定）、發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯、出現(xiàn)房室交界性或室性心動(dòng)過(guò)速等。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

【追問(wèn)】簡(jiǎn)直是答非所問(wèn)

【回答】答復(fù)：您好。

您所提問(wèn)題如下：發(fā)生心房顫動(dòng),心室率184次/分。？？？

心室率184次/分，（1，與室速關(guān)系？2，心室率與心率描述關(guān)系？）

正常情況下，心室率與心房率相同，因此我們所說(shuō)的心率既指心室率，也指心房率。心房顫動(dòng)時(shí)，心房率與心室率不等，房顫波頻率為350-600次/分。心室率可正?；蛟隹欤医^對(duì)不規(guī)則。此時(shí)我們一般僅描述心室率，有時(shí)查體中提到的“心率”亦是指心室率。

房顫的心電圖特點(diǎn)是：正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯；房顫波的頻率為350—600次／分；心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波一般不增寬。 如圖示：

室速心電圖表現(xiàn)：

①頻率多在140～200次／分，節(jié)律可稍不齊；

②QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常>0.12s；

③如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS頻率，PR無(wú)固定關(guān)系（房室分離），則可明確診斷；

④偶爾心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。

如圖示：

可見，從P波消失與否，QRS波形態(tài)，心室率是否規(guī)則等方面均容易區(qū)別房顫伴快速心室率與室速。

【追問(wèn)】謝謝【173教師的回答】

1,通常心率亦是指心室率。

2,該病例可理解為房顫伴室速。

【回答】答復(fù)：您好。

本病例不能理解為房顫伴室速。

室速是室性心動(dòng)過(guò)速的簡(jiǎn)稱，室性心動(dòng)過(guò)速是指起源于希氏束分叉處以下的3—5個(gè)以上寬大畸形QRS波組成的心動(dòng)過(guò)速。ECG表現(xiàn)為

①頻率多在140～200次／分，節(jié)律可稍不齊；

②QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常>0.12s；

③如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS頻率，PR無(wú)固定關(guān)系（房室分離），則可明確診斷；

④偶爾心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。

心動(dòng)過(guò)速可分為竇性心動(dòng)過(guò)速，房性心動(dòng)過(guò)速，房事交界性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速。房顫屬房性心律失常，心房率明顯增高，f波頻率可達(dá)350-600次/分。同時(shí)心室率絕對(duì)不齊，可在正常范圍內(nèi)亦可增高，但并不屬于室速。因此本病例應(yīng)理解為快房顫，即伴快速心室率的房顫而不是房顫伴室速。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）