1.女性患者，41歲，查體見胸骨左緣第3～4肋間異常搏動，其診斷可能是

A.右心室肥大

B.右位心

C.升主動脈擴張

D.左心室肥大

E.胸腔積液

【答案】A

【解析】

心前區(qū)搏動有3種情況，其中胸骨左緣第3～4肋間搏動和劍突下搏動都和右心室肥大有關(guān)。

1.胸骨左緣第3～4肋間搏動當心臟收縮時在此部位出現(xiàn)強有力而較持久的搏動，可持續(xù)至第二心音開始，為右心室持久的壓力負荷增加所致的右心室肥厚征象，多見于先天性心臟病所致的右心室肥厚，如房間隔缺損等。

2.劍突下搏動該搏動可能是右心室收縮期搏動，也可由腹主動脈搏動產(chǎn)生。病理情況下，前者可見于肺源性心臟病右心室肥大者，后者常由腹主動脈瘤引起。鑒別搏動來自右心室或腹主動脈的方法有兩種：其一是患者深吸氣后，搏動增強則為右室搏動，減弱則為腹主動脈搏動。其二是手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動沖擊手指末端而腹主動脈搏動則沖擊手指掌面。另外，消瘦者的劍突下搏動可能來自正常的腹主動脈搏動或心臟垂位時的右心室搏動。

3.心底部搏動胸骨左緣第2肋間（肺動脈瓣區(qū)）收縮期搏動，多見于肺動脈擴張或肺動脈高壓也可見于少數(shù)正常青年人（特別是瘦長體形者）在體力活動或情緒激動時。胸骨右緣第2肋間（主動脈瓣區(qū)）收縮期搏動，多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張醫(yī)學教育|網(wǎng)原創(chuàng)。

2.屬于中心性發(fā)紺的是

A.阻塞性肺氣腫

B.心臟壓塞

C.雷諾病

D.肺栓塞

E.Fallot四聯(lián)癥

【答案】A，D，E

【解析】

發(fā)紺：

①中心性發(fā)紺：特點是發(fā)紺分布于周身皮膚黏膜，皮膚溫暖。又可分兩種：a.肺性發(fā)紺：見于各種嚴重呼吸系疾病，如呼吸道（喉、氣管、支氣管）阻塞、肺實質(zhì)與間質(zhì)疾?。ǚ窝?、阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化和心源性與非心源性肺淤血、肺水腫）、胸膜疾病（大量胸腔積液、氣胸、嚴重胸膜肥厚）及肺血管疾?。ㄈ缭l(fā)性肺動脈高壓）等。其發(fā)生機制是肺活量降低、肺泡通氣減少、肺通氣/血流比例失調(diào)與彌散功能障礙，使肺氧合作用不足；b.心性混血性發(fā)紺：見于有右→左分流的先心病如法洛四聯(lián)癥，其發(fā)紺產(chǎn)生是靜脈血未經(jīng)肺氧合即經(jīng)異常通道分流混入體循環(huán)動脈血中。

②周圍性發(fā)紺：特點是發(fā)紺見于肢體末梢與下垂部位（如肢端、耳垂、鼻尖）、皮溫低，經(jīng)按摩、加溫可消失。又可分兩種：a.淤血性發(fā)紺：見于右心衰竭、縮窄性心包炎、局部靜脈病變（上腔靜脈綜合征、血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張）等，發(fā)生機制是體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢，氧被過多攝取；b.缺血性發(fā)紺：見于嚴重休克，或血栓閉塞性脈管炎、雷諾病、肢端發(fā)紺癥、嚴重受寒等。原因，前者為心輸出量減少，有效循環(huán)血容量不足，周圍血管收縮、組織血流灌注不足、缺氧；后者是肢體動脈阻塞或小動脈強烈痙攣收縮所致。

③混合性發(fā)紺：上述兩類發(fā)紺并存，見于全心衰竭醫(yī)學教育|網(wǎng)原創(chuàng)。

3.患者，52歲，心前區(qū)疼痛持續(xù)40min不緩解，查體：血壓120／70mmHg，心電圖顯示急性廣泛前壁心肌梗死，該患者查體可有醫(yī)學教育|網(wǎng)原創(chuàng)

A.水沖脈

B.重搏脈

C.交替脈

D.奇脈

E.無脈

【答案】C

【解析】

交替脈（指脈律正常而脈搏強弱交替出現(xiàn)的一種病理現(xiàn)象，以坐位時明顯。一般認為是左心室收縮力強弱交替所致，是左心室衰竭的重要體征。常見于高血壓性心臟病、急性心梗、主動脈瓣關(guān)閉不全等）

交替脈病因分類：

1、引起左心衰竭的各種器質(zhì)性心臟病，如重度高血壓，嚴重的冠心病，擴張型心肌病等。

2、洋地黃中毒，陣發(fā)性心動過速以及心房顫動。

早搏后也可以引起短暫的交替脈

短絀脈（在某些心律失常時，由于部分心臟搏動的搏出量顯著下降，使周圍動脈不能產(chǎn)生搏動，從而產(chǎn)生脈率少于心率，這種現(xiàn)象為短絀脈，常見于房顫、頻發(fā)室早等）

水沖脈（脈搏驟起驟落，有如潮水沖涌，也稱陷落脈或者Corrigan脈，主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全，動脈導管未閉、甲亢、嚴重貧血等）

奇脈（正常人平靜呼吸時，脈搏的強弱多無改變，或僅有輕微的改變。平靜呼吸時，脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象稱為奇脈。常見于心包積液和縮窄性心包炎，是心包填塞的重要體征之一。奇脈的產(chǎn)生機制是由于左心室排血量減少所致。）

4.下列哪些病變因肺含氣量減少而叩診為濁音或?qū)嵰翎t(yī)學教育|網(wǎng)原創(chuàng)

A.氣胸

B.肺炎

C.肺腫瘤

D.肺梗死

E.肺氣腫

【答案】B、D

【解析】

濁音或?qū)嵰簦?/p>

（1）肺大面積含氣量減少的病變：如肺炎、肺結(jié)核、未液化的肺膿腫、肺梗死、肺不張、肺水腫、肺硬化等；

（2）肺內(nèi)不含氣的占位病變：如肺腫瘤、肺棘球蚴病等；

（3）胸膜肥厚、胸腔積液等。但直徑＜3cm且距胸部表面化＞5cm的深部病變，難以叩出濁音醫(yī)學教育|網(wǎng)原創(chuàng)。

C選項：首先肺腫瘤在早期病變一般不會引起叩診音的變化，而且根據(jù)診斷學，異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺。一般距胸部表面5crr，以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。因此單純的肺腫瘤如果不引起阻塞性肺不張，或者大量胸水，一般是不會叩診音變化的，因此C不是正確答案。

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