南京市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 主任醫(yī)師 余敏敏

抗病毒藥物拉米夫定（LAM）抑制乙型肝炎病毒（HBV）的療效已被臨床公認(rèn)，并得到廣泛應(yīng)用。妊娠期使用LAM可能達(dá)到抑制病毒復(fù)制，緩解肝臟病變和阻斷HBV母嬰傳播的雙重目的。但LAM對母親和胎兒的安全性問題尚存爭議，所以國內(nèi)對慢性乙型肝炎孕婦是否選擇繼續(xù)拉米夫定治療仍持慎重態(tài)度。本院2007年起對數(shù)百例慢性乙肝攜帶或肝炎孕婦使用LAM抗病毒治療，取得了很好的臨床療效。一、孕婦拉米夫定抗病毒治療的意義

1． LAM抗病毒治療對HB孕婦的療效

妊娠可使原有肝病加重,甚至誘發(fā)重型肝炎。抗病毒治療是治療HB的重要措施之一。肝功能中重度受損的育齡婦女如不經(jīng)治療，妊娠后有較大風(fēng)險，很可能在妊娠期間肝病加重，威脅母嬰生命。LAM具有強大而快速的抑制HBV的作用，對于大多數(shù)患者可達(dá)到完全應(yīng)答的療效(肝功能恢復(fù)正常、HBV DNA檢測不出，HBeAg/抗一HBe血清轉(zhuǎn)換)，本院病例大多于治療1-3月后出現(xiàn)良好的病毒學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答，所以LAM抗病毒治療對HB孕婦提高療效、改善預(yù)后具有積極意義。

2．妊娠期應(yīng)用LAM,可減少宮內(nèi)感染,提高阻斷成功率

眾多研究表明，HBV陽性母親所生的嬰兒經(jīng)過聯(lián)合免疫后母嬰傳播阻斷失敗原因可能與母親高病毒血癥和胎兒宮內(nèi)感染相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)HBeAg和HBV DNA雙陽性的妊娠婦女宮內(nèi)感染率增加，尤其HBVDNA水平反映母嬰傳播的強弱。拉米夫定可快速降低血中HBV DNA水平。目前，已有多項研究表明，在妊娠晚期使用拉米夫定能有效地預(yù)防胎兒子宮內(nèi)HBV感染，減少乙肝疫苗接種的失敗率。本院病例均未發(fā)生宮內(nèi)感染并獲免疫成功與LAM快速抑制HBVDNA密切相關(guān)。

二、拉米夫定對胎兒的安全性

LAM是核苷類似物，抗逆轉(zhuǎn)錄酶，屬妊娠期用藥的C類藥品。臨床藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)LAM可通過單純擴(kuò)散通過胎盤。但國內(nèi)外治療HIV和HBV孕婦的研究均表明，妊娠期服用LAM對孕母及其后代是安全的，未發(fā)現(xiàn)與其肯定相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)和對生殖過程、胚胎毒性及新生兒發(fā)育的影響。國內(nèi)多項研究分別對多例HBeAg和HBV DNA雙陽性的妊娠婦女于孕28周開始服用LAM至妊娠終止，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LAM對新生兒出生時發(fā)育指標(biāo)及Apgar評分無顯著差異，故認(rèn)為孕晚期使用LAM安全性良好。由于妊娠早期的安全性數(shù)據(jù)尚不充分，故對妊娠早中期使用LAM仍需慎重，對于在治療過程中偶然妊娠的婦女，應(yīng)告知患者LAM治療的可能風(fēng)險，記錄妊娠婦女及其所生嬰兒的不良事件，并對LAM可能對胎兒遲發(fā)的或潛在的影響作進(jìn)一步深入的觀察。