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    卵巢惡性腫瘤-臨床檢驗與其他檢查

    1.超聲波檢查 目前常用有B型超聲及彩色多普勒超聲.超聲顯示卵巢惡生腫瘤多為混合性或?qū)嵭?,由于腫瘤生長迅速,常伴有出血、壞死及變性,以致腫瘤內(nèi)部界面復(fù)雜;超聲顯示腫瘤區(qū)別回聲雜亂,邊界多不規(guī)則。如包塊為混合性,則包膜光環(huán)模糊,輪廓不清,間隔較厚,一般在3cm以上,間隔和囊壁上見結(jié)節(jié)樣實性暗區(qū)突入囊腔;包塊多固定,或伴有腹水。據(jù)文獻報道,用超聲鑒別腫瘤為良性或惡性,其符合率可達52%~80%。近年來,國內(nèi)外學(xué)者報道采用彩色多普勒超聲可使良性、惡性腫癌的診斷準(zhǔn)確率提高至90%以上。但超聲檢查仍有其局限性。對直徑<1cm的實性腫瘤與局部惡變的小結(jié)節(jié)仍不能作出診斷;而且卵巢腫瘤種類繁多,不可能用超聲檢查對病理類型作出明確的診斷。

    2.細(xì)胞學(xué)檢查 惡性腫瘤的侵襲力強,即使腫瘤局限在卵巢,腫瘤細(xì)胞可能已侵犯腫瘤包膜或向包膜表面生長。又因腫瘤細(xì)胞相互之間粘著力低,容易脫落,因而若經(jīng)陰道后穹窿吸取子宮直腸窩內(nèi)積聚的液體,進行細(xì)胞學(xué)檢查,常能發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞。如抽吸未獲液體,可注入生理鹽水200ml,然后再抽吸,將吸出的腹水離心后檢查,陽性率更高。在臨床上,此法常用于對卵巢癌的早期診斷、腹水的鑒別診斷與卵巢癌的后期隨訪。

    近年來對疑為惡性腫瘤的盆腔包塊,常采用細(xì)長針經(jīng)陰道或腹壁穿刺,直接穿刺包塊,抽吸包塊組織行細(xì)胞學(xué)檢查,以助診斷。確診率可達90%以上。至于細(xì)針穿刺是否會導(dǎo)致腫瘤經(jīng)針孔轉(zhuǎn)移,一般認(rèn)為此種可能性很小。有學(xué)者對術(shù)中及對離體卵巢囊腫行細(xì)胞觀察,發(fā)現(xiàn)囊液不斷經(jīng)小孔漏出,因而提出對活動的囊性包塊不宜行細(xì)針穿刺。也有人認(rèn)為,細(xì)針穿刺后,如能在兩周內(nèi)手術(shù)和(或)化療,并不增加惡性腫瘤的擴散危險。

    3.電子計算計斷層掃描攝(CT)檢查 能測定病變的全部范圍,有助于確定卵巢癌的期別及發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移癌灶。

    4.淋巴造影 近年來應(yīng)用淋巴道造影幫助確定卵巢癌的淋巴結(jié)受累情況。國外報道30%~50%卵巢癌病人有主動脈和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等,有學(xué)者報道經(jīng)腹探查為Ⅰ~Ⅱ期的卵巢癌病人中,12%淋巴造影顯示主動脈和盆腔淋巴結(jié)受累。

    5.免疫學(xué)診斷 ①甲胎蛋白(AFP):臨床研究表明卵巢卵黃囊瘤病人血清AFP值持續(xù)升高。有學(xué)者通過對比瘤免疫組織化學(xué)研究證明,AFP存在于細(xì)胞漿顆粒和細(xì)胞外的透明小體中,后者可能就是細(xì)胞合成的AFP的堆積。手術(shù)切除腫瘤后,血清AFP值迅速下降,腫瘤復(fù)發(fā)時,在未出現(xiàn)明顯的臨床病變前,AFP值即升高>20μg/ml。因此AFP是卵黃囊瘤診斷和治療監(jiān)護的重要指標(biāo)。②絨毛膜促性腺激素(HCG):測定病人血清中HCG-?亞單位可幫助診斷卵巢絨毛膜癌和伴有絨毛膜癌成分的生殖細(xì)胞腫瘤,并可精確反映癌細(xì)胞的數(shù)量,故也可作為觀察抗癌治療效果的指標(biāo)。③腫瘤相關(guān)抗原(TAA):國外報道正發(fā)現(xiàn)人類卵巢癌存在腫瘤相關(guān)抗原,這是存在于腫瘤細(xì)胞膜上的一種表面膜蛋白,特別是源液性和粘液性囊腺癌中,而在正常卵巢組織,良性卵巢腫瘤均為陰性。

    近年血清CA125(上皮性卵巢癌的單克隆抗體)、CA19-9(結(jié)腸、直腸癌的單克隆抗體)已被用于監(jiān)測卵巢癌病人。卵巢癌病人血清CA125高達100U/ml以上(正常在35U/ml以下)者占71%,CA19-9高達100U/ml以上(正常在37U/ml以下)者占30%。因此目前認(rèn)為此單克隆抗體有助于診斷及隨診卵巢癌病人。

    6.腹腔鏡檢查 通過腹腔可直觀盆腔內(nèi)臟器,確定病變部位、性質(zhì)等。因此可將盆腔子宮內(nèi)膜異位異位癥、帶蒂的子宮肌瘤、結(jié)核性腹膜炎等卵巢癌鑒別。也可吸取腹水行細(xì)胞學(xué)檢查。若無腹水時,可通過腹腔鏡灌注生理鹽水,然后抽取腹水沖洗液進行細(xì)胞學(xué)檢查。通過腹腔鏡亦可對盆腹腔包塊或腹膜種植結(jié)節(jié)取樣活檢,以獲得取可靠的組織學(xué)依據(jù),但對卵巢囊性腫瘤不應(yīng)活檢,以免囊液滲漏腹腔。通過對橫膈、肝、網(wǎng)膜及表面的直接觀察,借以評價卵巢癌的擴散情況。

    【診斷與鑒別診斷】

    一、診斷

    (一)臨床診斷

    1.不規(guī)則的子宮旁腫塊,雙側(cè)者居多。

    2.腫瘤多為實性,表面結(jié)節(jié)狀,邊界不清,與周圍組織或臟器粘連而固定。

    3.腫瘤在短期內(nèi)迅速增大,出現(xiàn)腹水和惡病質(zhì),或有轉(zhuǎn)移灶。

    4.超聲或CT檢查提示卵巢惡性腫瘤。實驗室檢查腫瘤標(biāo)志物出現(xiàn)陽性。

    (二)病理診斷

    通過病理診斷可明確腫瘤的性質(zhì),以估計預(yù)后,制訂治療方案。

    (三)臨床分期

    1985年,國際婦產(chǎn)科學(xué)會(FIGO)修訂了1974年的卵巢腫瘤分期。新的分期法如下:

    Ⅰ期:病變局限于卵巢。

    Ⅰa:病變局限于一側(cè)卵巢,包膜完整,表面無腫瘤,無腹水。

    Ⅰb:病變局限于雙側(cè)卵巢,包膜完整,表面無腫瘤,無腹不。

    Ⅰc:Ⅰa或Ⅰb期病變已穿出卵巢表面;或包膜破裂;或在腹水或腹腔沖洗液中找到惡性細(xì)胞。

    Ⅱ期:病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢,伴盆腔轉(zhuǎn)移。

    Ⅱa:病變擴展或轉(zhuǎn)移至子宮或輸卵管。

    Ⅱb:病變擴展至其他盆腔組織。

    Ⅱc:Ⅱa期或Ⅱb期病變,腫瘤已穿出卵巢表面;或包膜破裂,或在腹水或腹腔沖洗液中找到惡性細(xì)胞。

    Ⅲ期:病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢,伴盆腔以外種植或腹膜后淋巴結(jié)或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,肝淺表轉(zhuǎn)移屬于Ⅲ期。

    Ⅲa:病變大體所見局限于盆腔,淋巴結(jié)陰性,但腹腔腹膜面有鏡下種植。

    Ⅲb:腹腔腹膜種植瘤直徑<2cm,淋巴結(jié)陰性。

    Ⅲc:腹腔腹膜種植瘤>2cm,或伴有腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    Ⅳ期:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,胸水存在時需找到惡性細(xì)胞;肝轉(zhuǎn)移需累及肝實質(zhì)。

    二、鑒別診斷

    1.盆腔子宮內(nèi)膜異位癥盆腔子宮內(nèi)膜異位癥形成的粘連性卵巢包塊及子宮直腸陷凹結(jié)節(jié)與卵巢惡性腫瘤相似,子宮內(nèi)膜異位癥常為生育期年齡病人,有進行性痛經(jīng),隨月經(jīng)周期加重及不孕等特征予以鑒別。必要時行腹腔或剖腹探查確診。

    2.盆腔炎性包塊 盆腔炎可形成實質(zhì)性、不規(guī)則固定包塊,或?qū)m旁結(jié)締組織炎呈炎性浸潤達盆壁(冰凍骨盆)與卵巢惡性腫瘤相似。盆腔炎性包塊病人往往有人工流產(chǎn)術(shù)、上環(huán)、取環(huán)、產(chǎn)后感染史。表現(xiàn)發(fā)熱,下腹痛,病程長,雙合診檢查觸痛明顯,應(yīng)用抗炎治療包塊縮小。必要時可行包塊針刺細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查。

    3.附件結(jié)核或腹膜結(jié)核 常有結(jié)核病史,并有消瘦、低熱、盜汗、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等癥狀。腹膜結(jié)核腹水時出現(xiàn)粘連性腫塊,特點是位置高,B型超聲、X線胃腸造影等可幫助確診。

    4.肝硬化腹水 根據(jù)肝硬化病史,肝功能檢查結(jié)果,盆腔檢查有無包塊,腹水的性狀(查找癌細(xì)胞)等不難鑒別,必要時做超聲、CT等檢查。

    5.卵巢腫瘤良、惡性的鑒別 卵巢良性腫瘤病程長,腫塊逐漸增大,常發(fā)生于單側(cè),活動度較好,質(zhì)軟,表面光滑,包膜完整,囊性多見,病人一般狀況較好。反之,卵巢惡性腫瘤病程短,腫塊生長迅速,活動度差,質(zhì)硬,表面不光滑,經(jīng)三合診檢查,可觸知腫瘤存在乳頭狀結(jié)節(jié),并伴有全身或下肢浮腫、惡病質(zhì)、血性腹等表現(xiàn)。如有腹水可抽水作細(xì)胞學(xué)檢查。有條件可作腹腔鏡及剖腹探查,以進一步明確診斷。 【治療】

    一、基本治療方案

    惡性卵巢腫瘤一經(jīng)確診,不論是早期、晚期,應(yīng)盡早手術(shù)治療,并輔以化學(xué)治療(化療)、放射治療(放療)及中醫(yī)藥治療。若為晚期,癌瘤較大,有廣泛轉(zhuǎn)移,粘連嚴(yán)重病例,可先化療及中醫(yī)藥治療以縮小腫塊,提高機體免疫力,為手術(shù)治療準(zhǔn)備條件,可提高手術(shù)成功率。

    重視中西醫(yī)綜合治療:惡性卵巢腫瘤的治療原則以手術(shù)治療為主,加用化療、放療治療。但是一定要根據(jù)病人的不同情況而靈活掌握以達到最大限度的消滅腫瘤,增效而不增加毒副反應(yīng),做到扶正固本、解毒祛邪,與西醫(yī)結(jié)合,取長補短,可大大提高臨床療效。

    二、中醫(yī)治療

    惡性卵巢腫瘤目前以綜合治療為主,中醫(yī)藥治療是其治療手段之一,而且越來越被人們所重視。中醫(yī)藥可以解決手術(shù)、放療、化療難以解決的問題。如有的病人不能行手術(shù)、放療、化療難以解決的問題,如有的病人不能行手術(shù)治療,或手術(shù)不能把瘤體切凈,或手術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,放、化療毒副作用較大,病人不能耐受。對于這類病人應(yīng)用中醫(yī)藥扶正祛邪辨證論治,可以減輕癥狀,延長生存期,提高生活質(zhì)量。

    (一)辨證施治

    1.氣血瘀滯型

    證候:腹部腫塊,質(zhì)堅硬,推之不移,按之不散,小腹疼痛,墜脹不適,面色晦黯,形體消瘦,肌膚甲錯,神疲乏力,納呆,二便不暢,舌質(zhì)黯紫有瘀斑,脈細(xì)澀或弦細(xì)。多為中晚期病人。

    治法:活血化瘀,理氣止痛,兼扶正固本。

    方藥:自擬方。三棱15g,莪術(shù)15g,丹參20g,赤芍15g,川楝子15g,七葉一枝花20g,石見穿30g,元胡15g,烏藥10g,木香10g,黨參15g,黃芪50g,雞內(nèi)金15g。水煎服,日1劑。

    2.痰濕凝聚型

    證候:腹部腫塊,腹大(腹水)如懷子狀,腹脹胃滿,身倦無力,納呆,舌質(zhì)黯淡,苔白膩,脈滑。多為中晚期伴有腹水。

    治法:健脾利濕,化痰軟堅。

    方藥;蒼術(shù)15g,茯苓15g,半夏10g,附子15g(先煎),膽南星10g,陳皮10g,薏苡仁30g,三棱15g,莪術(shù)15g,枳殼15g,香附10g,黃芪40g,黨參15g,絞股藍(lán)40g。水煎服,日1劑。

    3.濕熱瘀毒型

    證候:腹部腫塊,腹脹,口苦咽干不欲飲,大便干燥,小便灼熱,或伴有不規(guī)則陰道流血,舌質(zhì)黯紅,或紅紫,苔厚膩或黃膩,脈弦滑或滑數(shù)。多見于卵巢癌晚期。

    治法:清熱利濕,解毒散結(jié)。

    方藥:白術(shù)15g,澤瀉15g,豬苓20g,桂枝10g,龍葵15g,半枝蓮20g,白花蛇舌草20g,大腹皮15g,車前子10g,白英15g,瞿麥15g,薏苡仁30g,黃芪30g,莪術(shù)10g,水煎服,日1劑。

    4.氣陰兩虛型

    證候:腹中積塊日久,消瘦困倦,面蒼神淡,氣短懶言,時有低熱或腹大如鼓,食欲不振,口干不多飲,舌質(zhì)紅或淡,少苔,脈弦細(xì)或沉細(xì)弱。

    治法:滋補肝腎,軟堅消癥。

    方藥:熟地20g,山藥20g,山萸肉15g,茯苓20g,丹皮15g,澤瀉15g,鱉甲30g,巴戟天10g,補骨脂10g,黨參15g,黃芪30g,女貞子20g,白花蛇舌草20g,龍葵15g,雞內(nèi)金15g,三棱10g。水煎服,日1劑。

    (四)針灸治療

    取穴大椎、足三里、血海、關(guān)元等穴,用補瀉結(jié)合手法,每日1次,每次15~30分鐘。能提高血細(xì)胞及血小板數(shù)目,提高機體免疫力,維持化療的順利進行。如腹痛可針刺雙側(cè)陽陵泉、雙側(cè)三陰交、氣海、關(guān)元、雙側(cè)足三里。腹水嚴(yán)重者腹部穴位不宜針刺,適當(dāng)應(yīng)用炙法可有效。

    (五)外治法

    1.薏苡附子敗醬散 生苡仁30~60,熟附子5~10g,敗醬草15~30g,加水煎2次,分3次將藥液濕服,藥渣加青蔥、食鹽各30g,加酒炒熱,乘熱布包,外敷患處,上加熱水袋,使藥氣透入膜內(nèi)。每次熨1小時,每日2次。

    加減:熱象重,附子減半量,加紅藤30g,蒲公英、地丁各10g,炙大黃10g(后下);發(fā)熱加柴胡、黃芩各10g;濕象重加土茯苓30g,澤蘭、蒼術(shù)各10g;血瘀重加三棱、莪術(shù)、失笑散各12g;痰濕重加南星10g,海藻15g,生牡蠣20g;包塊硬加王不留行10g,水蛭5 g,蜈蚣2條。適用于各種卵巢良、惡性腫瘤。

    2.獨角蓮敷劑 鮮獨角蓮(去皮)搗成糊狀,敷于腫瘤部位,上蓋玻璃紙,包扎固定,24小時更換一次(用于獨角蓮研細(xì)末,溫水調(diào)敷也可)。

    3.大黃20g,芒硝20g,乳香15g,沒藥15g,細(xì)辛5g,白芷15g。共研細(xì)末,用開水調(diào)敷患處,適用于癥瘕腹脹疼痛。

    (六)飲食療法

    腫瘤病人手術(shù)后,臨床多見氣血兩虛,脾胃不振,即有營養(yǎng)物質(zhì)缺乏,又有機體功能障礙。因而在飲食調(diào)治上,既要適當(dāng)補充營養(yǎng)、熱量,給予高蛋白、高維生素食物,又要調(diào)理脾胃功能,振奮胃氣,恢復(fù)化血之源,強化后天之本??蛇m當(dāng)選用:牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜、石榴、無花果、枸杞子、羅漢果、香蕉、檸檬、桂圓、葡萄、核桃、桑椹、黑芝麻、西瓜、冬瓜、黑木耳、苡米、淮山藥、蓮藕、菱角、綠豆、赤豆、胎盤、鯉魚、鯽魚等。忌食母豬肉。

    (七)氣功療法

    卵巢腫瘤病人可根椐自己的愛好、體質(zhì)、病情、環(huán)境來選擇一些氣功法進行鍛煉,如十二段錦、太極拳、練功十八法、二十四節(jié)坐功法等。

    (八)其他治療

    穴位埋藥法:即用穴位埋藏麝香治療晚期卵巢癌腹水。在局麻下切開雙側(cè)足三里或三陰交、關(guān)元穴處皮膚至皮下,稍微分離后,埋入麝香0.1~0.3g,嚴(yán)密包扎傷口。隔15~90天交替埋藏一次。

    三、手術(shù)治療

    (一)手術(shù)適應(yīng)證

    惡性卵巢腫瘤診斷一旦成立,無明顯手術(shù)禁忌證,應(yīng)首先考慮手術(shù)治療。

    (二)手術(shù)禁忌證

    大量胸水或腹水,身體極度衰弱,心、肺、肝、腎等器官功能衰竭,高度惡液質(zhì)、嚴(yán)重骨髓抑制及大體積的腹主動脈旁轉(zhuǎn)移灶不適宜積極手術(shù)治療。

    (三)手術(shù)選擇

    1.惡性卵巢腫瘤Ⅰ期治療原則是徹底手術(shù),切除全子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜以及闌尾和腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)。

    2.晚期患者應(yīng)盡可能切除肉眼可見的瘤灶,使瘤細(xì)胞數(shù)減少到最低限度,即使不能全部切除,也應(yīng)盡量減少腫塊體積,所謂腫瘤縮減術(shù)、或細(xì)胞滅減術(shù),以利術(shù)后化療及放療。

    3.對交界性或低度惡性腫瘤顆粒細(xì)胞瘤及Ⅰa期組織分化好的年輕病人,可以僅作患側(cè)附件切除,但必須剖腹觀察對側(cè)卵巢確無腫瘤,或楔形切除組織冰凍檢查正常時才可保留,術(shù)后嚴(yán)密隨訪。

    (四)手術(shù)與中醫(yī)藥配合

    1.手術(shù)前應(yīng)用扶正祛邪中藥可改善病人的一般狀況,提高病人的免疫功能,縮小腫塊,有利于手術(shù)的順利進行及增強病人術(shù)后抗感染能力。方選八珍湯或六味地黃湯加減。

    2.手術(shù)后用中藥治療,可以提高病人的機體抵抗力,促進身體早日康復(fù),鞏固手術(shù)的治療效果。中藥應(yīng)以扶正祛邪為主。扶正藥一般用黃芪、黨參(或人參)、白術(shù)、茯苓、甘草、黃精、枸杞子、當(dāng)歸、生熟地黃等。祛邪藥用夏枯草、貓爪草、三棱、莪術(shù)、土茯苓、薏苡仁、石見穿、半枝蓮、白花蛇舌草、龍葵等。

    張風(fēng)林報道用人參6g,生黃芪、制黃精、半枝蓮各30g,當(dāng)歸、茯苓、肉蓯蓉、菟絲子、蛇莓、蟾蜍皮、阿膠(烊化)各10g,白花蛇舌草15g,咳嗽咯血加川貝母、枇杷葉;腹水加大腹皮、車前子;疼痛加罌粟殼。日1劑,水煎服。西藥用塞替派或順鉑治療,腹腔及靜脈給藥。結(jié)果治療后生存1~2年2例,3年5例,4年2例,6年以上5例。

    四、放射治療

    放療是綜合治療卵巢癌的手段之一。放療可使瘤體縮小,改善臨床癥狀,為其他治療創(chuàng)造條件。放療用于早期病人手術(shù)后的預(yù)防性治療,主要用于Ⅰb~Ⅰc期及Ⅰa期腫瘤組織分化差的病人。對晚期病人,放療可以進一步消除手術(shù)未能切凈的病灶以及淋巴結(jié)和腹腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶,以便提高手術(shù)的治療效果。只用為術(shù)后輔助治療或姑息治療,一般不作術(shù)前放療。以無性細(xì)胞瘤對放療最敏感,顆粒細(xì)胞瘤中度敏感,上皮癌有定敏感性。

    1.全腹體外照射 照射野包括全盆腹腔臟器,采用大野或分割成2~4個小野垂直照射,腫瘤劑量為25~30Gy16~8周。一般肝、腎的耐受量分別分30Gy及18Gy,如超過此劑量時,應(yīng)遮擋保護。Delcios等在1963年采用全腹移動條形照射技術(shù)治療卵巢癌。每次照射腹部10cm一段,照射野從下向上移動至包括整個盆腹腔,每段照射在12天內(nèi)完成。腫瘤照射劑量為26~28Gy。提高了放射生物效應(yīng),改善了病人的放療反應(yīng)。

    2.盆腔照射 腫瘤劑量為40~60Gy,6~8周內(nèi)完成。

    3.腹腔內(nèi)放射性核素治療 用于早期病人的預(yù)防治療,以及僅有小的殘存腫瘤的術(shù)后治療。目前多用32磷555MBq(15mci)/次或198金5 550MBq(15mci)/次,加用注射用水300~500ml,經(jīng)腹腔插或開腹灌注??墒垢鼓ず途W(wǎng)膜達到外照射不易過到的劑量而提高治愈。腹腔內(nèi)有粘連時禁用,否則放射性物質(zhì)腹腔內(nèi)不能均勻分布,積某一部位而使腸管產(chǎn)生嚴(yán)重的放射性損傷。

    4.保留生育功能的放射治療 為避免放射治療對正常卵巢的破壞作用,可在放射治療時覆蓋健側(cè)卵巢部位,使其不受照射。Bjokholm(1990)以此法治療30例,16例以后受孕,所分娩的小孩隨診到20歲,除有尿道下裂以外,無其他畸形,且智力正常。這種覆蓋健側(cè)卵巢的放療技術(shù)使健側(cè)卵巢所受到的放射量約相當(dāng)于靶區(qū)所受照射量的3%~5%(Bjokholm,1990)。

    5.放療毒副反應(yīng)的中醫(yī)藥治療 詳見宮頸癌放射治療毒副反應(yīng)的中醫(yī)藥防治。

    五、化療治療

    卵巢惡性腫瘤對化療較敏感,即使廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效。術(shù)后應(yīng)用可預(yù)防復(fù)發(fā)。可使術(shù)時無法切凈的腫瘤縮小到消失,對于廣泛轉(zhuǎn)移手術(shù)無法進行者,化療可使腫瘤縮小,為手術(shù)創(chuàng)造條件?;熓悄壳氨粡V泛采用的主要要輔助治療方法。

    (一)化療的適應(yīng)證

    1.不適宜手術(shù)或放射治療的各期卵巢癌病人;

    2.術(shù)前化療;

    3.術(shù)后或放療后的鞏固治療以及手術(shù)未能切凈的腫瘤、術(shù)后復(fù)發(fā)的病人。

    (二)化療的禁忌證

    1.年老體衰或嚴(yán)重惡病質(zhì)者;

    2.心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者,有感染發(fā)熱及有出血傾向者;

    3.骨髓再生障礙者。

    (三)單藥化療

    單一用藥,由于療效不如聯(lián)合用藥,目前應(yīng)用較少。個別情況,或不能承受聯(lián)合化療時可考慮選用。常用藥有:①馬法蘭(melphalen):0.2mg/(kg.d),多在睡前口服,5天為一周期,間隔3~4周。②六甲蜜胺:8mg/(kg.d),口服,連服2周,間隔4周。③CTX:50~150mg/d,口服,半月為一周期,停半月,或400mg/d,靜注,第1~4天,3~4周為一周期。④DDP:30mg/(m2.d),靜滴,3天為一周期,間隔4周。⑤VP-16 60~100mg/m2,靜滴,每日或隔日1次,連用3~5次,間隔3~4周。⑥也有人用單一阿霉素治療未成熟畸胎瘤效果好。Vergote(1990)對13例Ⅰ期、1例Ⅲ期的未成熟畸胎瘤,其中有10例病理分化為3級及2級。均在手術(shù)后以阿霉素治療(60mg/m2每3周一次,共8次),全部病例存活(平均85個月)。

    (四)聯(lián)合化療

    目前常用化療方案有如下幾種。

    方案

    順鉑50~75mg/m2(有腎功能受損時,可用卡鉑代替順鉑,順鉑100mg的效價等于卡鉑400mg),阿霉素40~50mg/m2,環(huán)磷酰胺500~750mg/m2,一次給藥,間隔3周。常用此方案治療卵巢上皮細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤等。凡是順鉑在內(nèi)的化療方案,為保護腎臟均需先進行水化,包括給藥前夜晚8點當(dāng)日早8點靜注5%葡萄糖鹽水2 000ml+維生素C2g,15%氯化鉀10ml,20%甘露醇125ml,30分鐘內(nèi)滴完。5%葡萄糖鹽水50ml,速尿20mg靜推;然后給順鉑。以后再靜滴5%葡萄糖1 000ml, 維生素C2g,15%氯化鉀10ml。

    方案

    與PAC方案相同,只是不用阿霉素,避免其所致心臟毒性。

    方案

    順鉑75mg/m2,泰素135~175mg/m2。先靜點泰素,一般用24小時,也有報道在3小時內(nèi)輸入;間隔1小時以上再給順鉑,也可用卡鉑代順鉑。卡鉑較順鉑副作用輕。泰素多用生理鹽水溶解。24小時滴注可能毒副作用較輕,常見副作用有骨髓抑制,過敏反應(yīng),其他如心臟毒性、胃腸道反應(yīng)、肌無力、脫發(fā)、外周神經(jīng)炎等偶也可見。

    方案

    常作為挽救性方案,可靜脈也可腹腔注射。順鉑100mg/m2,依托泊苷100mg/m2,后者可用生理鹽水溶解。終濃度應(yīng)低于0.25mg/ml。一般每療程間隔3周。

    方案

    (1)美國M.D.Anderson腫瘤中心方案:長春堿1~1.5mg/m2(第1天),放線菌素D 0.5mg/d(第1~5天),環(huán)磷酰胺5~7mg/(kg.d)( 第1~5天),間隔4~6周.

    (2)北京協(xié)和醫(yī)院方案:長春新堿2mg(第1天),放線菌素D 0.3mg/d(第2~6天),環(huán)磷酰胺5~7mg/(kg.d)(第2~6天),間隔4周。用此方案治療顆粒細(xì)胞瘤、無性細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤、未成熟畸胎瘤。

    6.PVB方案

    (1)美國M.D.Anderson癌瘤中心方案(Gershenson,1992):長春新堿0.15mg/(kg.d),(第1~5天),博萊霉素15mg/d(第1~5天),順鉑100mg/m2(第1天)。

    (2)北京協(xié)和醫(yī)院方案:長春新堿2mg/d(第1~2天),平陽霉素16mg,24小時靜滴(第1~2天),順鉑30mg/d(第1~5天)。

    Gershenson(1994)曾總結(jié)15位作者以PVB治療卵巢惡性生殖細(xì)胞瘤(OGCT)共200余例的應(yīng)用效果,其治愈率在Ⅰ期及Ⅱ期病例為95%或更高。Ⅲ期、Ⅳ期及復(fù)發(fā)病例則分別為80%、60%和40%。故PVB治療效果,顯然優(yōu)于VAC。

    7.BEP方案

    博萊霉素15mg/d(緩慢持續(xù)靜滴)(第1~2天),依托泊苷100mg/d(第1~5天),順鉑30mg/d(第1~5天)。其效果與PVB類似,而毒性較PVB低(Williams,1987)。美國婦科癌瘤協(xié)作組(GOG)曾進行以BEP治療OGCT的臨床研究,他們對93例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病例在腫瘤切凈后,僅用BEP3個療程,其持續(xù)緩解率可達96%(Williams,1994)。因而,目前BEP方案已成為治療OGCT的較為普遍且最有效的方案。

    (五)腹腔化療

    用于早期病人的治療或控制胸腹水,或消滅較小的殘存腫瘤,腹膜轉(zhuǎn)移種植。由于腹腔化療有藥物濃度高、腫瘤與藥物直接接觸、副作用小等優(yōu)點,近年來腹腔內(nèi)在劑量化療已成為治療卵巢癌的主要給藥途徑之一。腹腔內(nèi)化療多采用順鉑、卡鉑、VP-16及泰素等。加利福尼亞大學(xué)的工作者,對照研究腹腔或靜脈化療在術(shù)后作為一線治療的結(jié)果。兩組病例一般情況相似,大多為Ⅲ期G3,術(shù)后各給6療程化療。腹腔組用順鉑及依托泊苷,每4周一次;靜脈組用PC方案,每3周一次。完全緩解率分別為48%及52%,隨訪至46個月,兩組生存率方面無明顯差異。腹腔化療的常用方法:①順鉑100mg,生理鹽水2 000ml,腹腔灌注,每2~3周一次。②順鉑100~200mg/m2,生理鹽水2 000ml,腹腔灌注,每3~4周一次,大劑量腹腔治療:①卡鉑200~300mg/m2,依托泊苷100mg/m2,生理鹽水2 000ml,②順鉑200mg/m2,依托泊苷350mg/m2,生理鹽水2 000ml,4周一療程。除水化外,為減少腎毒性可用硫代硫酸鈉靜脈解毒,一般用硫代硫酸鈉16加入5%葡萄糖溶液1 500,8小時連續(xù)滴注。

    佳木斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科采用全身與腹腔聯(lián)合化療治療中晚期卵巢上皮性癌。行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后,予全身化療:長春新堿2mg,第1天靜脈注射1次;環(huán)磷酰胺250mg/m2,每天1次,靜脈注射,連用5天。腹腔化療:生理鹽水2 500ml,通過置于腹腔內(nèi)硅膠管輸入腹腔(有腹水者,先盡量放空腹水),在輸入1 500ml后,依次間斷經(jīng)靜脈滴壺注入順鉑100mg/m2,氟尿嘧啶750mg及長春新堿2mg。藥物注入后,囑患者反復(fù)轉(zhuǎn)換休位。化療8個周期,每周期間隔3~4周。腫瘤完全緩效率79.4%,近期有效率91.2%,5年生存率64.7%。

    (六)化療毒副反應(yīng)的中醫(yī)藥治療

    詳見宮頸癌中化療毒副反應(yīng)的中醫(yī)藥防治。

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