中級主管護師資格考試：《答疑周刊》2012年第21期

2012-10-18 13:37 來源：

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【內(nèi)科護理學(xué)】

患者，女性，67歲，因頭痛、心悸和心前區(qū)不適感，門診查血壓：160／95mmHg，據(jù)此可以推斷該病人高血壓分級屬于

A.正常高限

B.輕度高血壓

C.中度高血壓

D.重度高血壓

E.臨界高血壓

【正確答案】C

【答案解析】本題考查了高血壓的分級。當收縮壓與舒張壓分別屬于不同級別時，則以較高的分級為準。

【知識拓展】做高血壓分級的相關(guān)題時，首先要理解高血壓的定義：非藥物狀態(tài)下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。注意中間的“和（或）”。

血壓水平定義和分類

類別	收縮壓（mmHg）	舒張壓（mmHg）
正常血壓正常高值高血壓 Ⅰ級高血壓（輕度） Ⅱ級高血壓（中度） Ⅲ級高血壓（重度）單純收縮高血壓	<120 120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180 ≥140	<80 80～89 ≥90 90～99 100～109 ≥110 <90

　特殊：既往有高血壓病史者，目前正服抗高血壓藥醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)，血壓雖已低于140／90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。

　　【外科護理學(xué)】

　　休克抑制期相當于

　　A.微循環(huán)收縮期

　　B.微循環(huán)痙攣期

　　C.微循環(huán)擴張期

　　D.微循環(huán)衰竭期

　　E.休克代償期

　　【正確答案】C

　　【答案解析】休克病人的微循環(huán)變化分三期醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)：微循環(huán)收縮期、微循環(huán)擴張期、微循環(huán)衰竭期，此三期分別對應(yīng)于休克早期（代償期）、休克抑制期及休克失代償期。

　　【知識拓展】

　　1.微循環(huán)的變化

　　1）微循環(huán)收縮期：當人體有效循環(huán)血量銳減時，血壓下降，組織灌注不足和細胞缺氧，刺激主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器引起血管舒縮中樞加壓反射，交感神經(jīng)腎上腺軸興奮，大量兒茶酚胺釋放，腎素血管緊張素分泌增加等，使心跳加快、心排出量增加，選擇性地使外周和內(nèi)臟小血管、微血管平滑肌收縮，以保證重要器官的供血。由于毛細血管前括約肌強烈收縮，動靜脈短路和直接通道開放，增加了回心血量。隨著真毛細血管網(wǎng)內(nèi)血流量減少，壓力降低，血管外液進入血管，一定程度補充了循環(huán)血量。故此期也稱為休克代償期。

　　2）微循環(huán)擴張期：流經(jīng)毛細血管的血流量繼續(xù)減少，組織因嚴重缺氧處于無氧代謝狀態(tài)，大量酸性代謝產(chǎn)物堆積，組胺等血管活性物質(zhì)釋放，毛細血管前括約肌松弛，使毛細血管廣泛擴張，而后括約肌由于對酸中毒耐受力較大，仍處于收縮狀態(tài)，致大量血液淤滯于毛細血管，毛細血管內(nèi)靜水壓升高、通透性增加，血漿外滲至第三間隙，引起血液濃縮，血液黏稠度增加，回心血量進一步減少，血壓下降，重要臟器灌注不足，休克進入抑制期。

　　3）微循環(huán)衰竭期：由于微循環(huán)內(nèi)血液濃縮、黏稠度增加和酸性環(huán)境中血液的高凝狀態(tài)，使紅細胞與血小板易發(fā)生凝集，在血管內(nèi)形成微血栓，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

　　隨著各種凝血因子消耗，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，臨床出現(xiàn)嚴重出血傾向醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)。

　　由于組織缺少血液灌注，細胞缺氧更加嚴重；加之酸性代謝產(chǎn)物和內(nèi)毒素的作用，使細胞內(nèi)溶酶體膜破裂，釋放多種水解酶，造成組織細胞自溶、死亡，引起廣泛的組織損害甚至多器官功能受損。此期也稱為休克失代償期。

　　2.休克的臨床表現(xiàn)

　　【婦科護理學(xué)】

　　分娩第一產(chǎn)程的護理，錯誤的是

　　A.鼓勵產(chǎn)婦少量多次進食

　　B.指導(dǎo)產(chǎn)婦每隔2～4小時自解小便一次

　　C.應(yīng)監(jiān)測T、P、R、BP，10分鐘一次

　　D.胎頭未入盆，宮縮不緊，可在室內(nèi)活動

　　E.做好心理護理醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)

　　【正確答案】C

　　【答案解析】分娩第一產(chǎn)程，應(yīng)每天2次測量體溫、脈搏、呼吸，每日1次測血壓，因此答案C是錯誤的。

　　【知識拓展】

　　分娩期婦女第一產(chǎn)程的護理措施

　?。?）一般護理：

　　1）待產(chǎn)環(huán)境：應(yīng)提供安靜無刺激性的環(huán)境，室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。

　　2）支持系統(tǒng)：有條件的醫(yī)院，可實行康樂待產(chǎn)，允許丈夫、家人在分娩過程中陪伴產(chǎn)婦，或提供家庭化分娩室，給予待產(chǎn)婦心理上的支持。

　　3）健康教育：待產(chǎn)婦入院后，醫(yī)護人員應(yīng)熱情接待，介紹待產(chǎn)室、產(chǎn)房環(huán)境及工作人員，護士應(yīng)加強與待產(chǎn)婦的溝通，消除待產(chǎn)婦緊張、陌生的情緒。評估并記錄待產(chǎn)婦的身體狀況、既往病史、孕期情況、此次住院原因等，同時向待產(chǎn)婦講解產(chǎn)程中各種注意事項。在分娩過程中，應(yīng)及時向待產(chǎn)婦通報產(chǎn)程進展情況，以增強其自信心。

　　4）監(jiān)測生命體征：入院后應(yīng)測體溫、脈搏、血壓，如體溫＞37.5℃，脈搏＞100次／分，應(yīng)通知醫(yī)生進行治療。血壓應(yīng)每4小時測一次，若血壓≥140／90mmHg，應(yīng)警惕待產(chǎn)婦發(fā)生抽搐的可能醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)。

　　5）觀察合并癥的征象：如有頭暈、眼花、頭痛、嘔吐、上腹部痛，子宮收縮異常，待產(chǎn)婦煩躁不安、呼吸困難等應(yīng)引起高度重視。注意陰道流血量，若陰道流血為鮮紅色、量多大于月經(jīng)量，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系以除外前置胎盤或胎盤早剝等情況發(fā)生。

　　6）備皮：一般初產(chǎn)婦常規(guī)行外陰備皮。

　　7）灌腸：初產(chǎn)婦宮口開大3cm以下，無禁忌證。

　　目的：①通過反射作用刺激子宮收縮；②清潔直腸，避免分娩時糞便污

　　染消毒區(qū)；

　　若有胎膜破裂、陰道異常流血、心肌病、胎兒窘迫、胎頭高浮或胎頭下降很低壓迫直腸達不到目的時，應(yīng)禁止灌腸……

　　8）活動和休息：如宮縮不強，未破膜，可在室內(nèi)適當走動，但有合并癥的待產(chǎn)婦應(yīng)左側(cè)臥位醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)。

　　9）注意破膜時間：破膜后應(yīng)立即臥床，聽胎心音，行肛門檢查，注意觀察有無臍帶脫垂征象，記錄破膜時間，羊水量及性狀，破膜時間＞12h尚未分娩者，應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。如系頭位，羊水混有胎糞呈黃綠色，表示胎兒宮內(nèi)缺氧，應(yīng)積極處理。

　　10）飲食：鼓勵待產(chǎn)婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意補充水分，以保證精力和體力充沛。

　　11）預(yù)防尿潴留：臨產(chǎn)后護理人員應(yīng)每2～4小時提醒待產(chǎn)婦排尿一次，以防止膀胱過脹影響胎先露下降及子宮收縮，延長產(chǎn)程。

　　12）基礎(chǔ)護理：臨產(chǎn)后，由于子宮收縮頻繁，除全身出汗外，外陰部的分泌物及羊水外溢常使待產(chǎn)婦感到不舒適。應(yīng)協(xié)助待產(chǎn)婦做好生活護理。破膜的待產(chǎn)婦，應(yīng)由護士擦洗外陰3次／天，保持外陰清潔。

　?。?）產(chǎn)程觀察：

　　1）產(chǎn)程圖：產(chǎn)程圖以臨產(chǎn)時間（h）為橫坐標，以宮頸擴張度（cm）為縱坐標在左側(cè)，胎頭下降程度在右側(cè)，劃出宮頸擴張和胎頭下降的曲線。

　　2）勤聽胎心音：可用胎心聽診器或胎兒監(jiān)護儀。胎心監(jiān)護儀不僅可描記胎心曲線，還可觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動之間的關(guān)系，從而判斷胎兒在宮內(nèi)狀態(tài)。正常胎心率為120～160次／分。臨產(chǎn)后，應(yīng)每隔1小時在宮縮間歇時聽取胎心音一次，每次聽一分鐘并記錄。宮縮緊時應(yīng)每30分鐘聽取一次。當宮縮停止后，如出現(xiàn)胎心率下降久不恢復(fù)、胎心不規(guī)律、胎心＞160次／分或＜120次／分、胎兒監(jiān)護顯示胎心有晚減速，則表示有胎兒窘迫，應(yīng)即刻給待產(chǎn)婦吸氧，左側(cè)臥位，并通知醫(yī)生。

　　3）觀察子宮收縮：最簡單的方法是助產(chǎn)人員將一手手掌放于待產(chǎn)婦腹壁上，宮縮時宮

　　體部隆起變硬，間歇期松弛變軟。應(yīng)定時連續(xù)觀察宮縮的持續(xù)時間、頻率、強度，并做好記錄。

　　4）肛門檢查：應(yīng)在宮縮時進行。肛門檢查主要了解子宮頸軟硬程度、厚薄、宮口擴張程度，此外，還可了解胎膜是否破裂、骨盆腔大小、胎兒先露部及先露部下降的程度。若有異常陰道流血或懷疑有前置胎盤者，應(yīng)禁止肛查，以免誘發(fā)出血。

　　5）陰道檢查：應(yīng)在嚴密消毒外陰后進行，檢查者戴無菌手套。陰道檢查能直接摸清胎頭，觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度。適用于肛查時胎先露不明、宮口擴張及胎頭下降不明、懷疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4～6小時產(chǎn)程進展緩慢者。

　　初產(chǎn)婦宮口開全至10cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3～4cm且宮縮好，可護送產(chǎn)房準備接生。

　　【社區(qū)護理學(xué)】

　　社區(qū)護士指導(dǎo)社區(qū)內(nèi)有乳腺癌家族史的40歲以上女性進行乳房自檢，這是

　　A.一級預(yù)防

　　B.二級預(yù)防

　　C.三級預(yù)防

　　D.臨床期預(yù)防

　　E.病因預(yù)防