讓全球為之頭疼的醫(yī)療體制改革，是美國總統(tǒng)奧巴馬上臺后工作的重中之重。其醫(yī)改計劃得到美國參議院財政委員會通過后，美國眾議院似乎也打算對其開 “綠燈”。日前，美國眾議院議長佩洛西表示，美國國會預(yù)算辦公室給出的最新估算數(shù)字顯示，民主黨起草的醫(yī)改方案將在10年內(nèi)減少美國的預(yù)算赤字，且成本不到9000億美元。此言一出，給奧巴馬力挺的醫(yī)改計劃增加了獲得通過的勝算。不過，如所有關(guān)系民生的重大改革一樣，改革的過程也是民眾對政府執(zhí)政能力的監(jiān)督過程。因而此次醫(yī)改將考驗奧巴馬政府等能否切實改善民生，解決預(yù)算赤字，走出經(jīng)濟困境。

　　相比美國醫(yī)改，中國醫(yī)改得到了全國上下的一致支持，但所面臨的問題同樣復(fù)雜。這兩個政治體制截然不不同的大國所進行的醫(yī)改，無疑將為世界不同國家的醫(yī)改提供有益的參照。

　　發(fā)達國家中的“孤例”

　　4500萬美國人無醫(yī)保

　　美國是惟一沒有建立全民醫(yī)保體系的發(fā)達國家。

　　近10年來，美醫(yī)療保險費用的增速是其他物價上漲速度的4倍，遠(yuǎn)高于家庭收入的上升。據(jù)統(tǒng)計，2000年～2006年，美國普通家庭的醫(yī)療保險費用上升了84%，而同期個人收入僅增長20%.高額的醫(yī)療費用使越來越多的普通家庭為此焦灼不堪。2005年2月，哈佛大學(xué)發(fā)表的一項研究表明，美當(dāng)年宣布破產(chǎn)的400萬個家庭中，有一半都是因家庭成員患有重病卻無法支付高額醫(yī)療保險費用而破產(chǎn)。美人口普查局最新數(shù)據(jù)顯示，目前全美有超過4500萬人沒有醫(yī)療保險，80%為工薪家庭，占到美國總?cè)丝诘?5%.

　　導(dǎo)致這個全世界最發(fā)達的國家至今仍未實現(xiàn)全民醫(yī)保的，便是美國目前高投入、低效率的醫(yī)保體系。

　　根據(jù)醫(yī)保資金的來源，美醫(yī)保體系目前大致可以分為三個組成部分，政府與企業(yè)雇主成為最主要的支付力量。

　　美政府醫(yī)療保險計劃主要包括聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃、聯(lián)邦醫(yī)療援助計劃、聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險計劃以及向現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬等提供免費醫(yī)療，享受人群受年齡、行業(yè)約束，因此主要面對低收入群體。政府支出占美國醫(yī)療保險費用總額的45%.如包括稅收補貼，政府支付的總醫(yī)療保險費用將接近60%.

　　雇主提供的醫(yī)療保險覆蓋了美國3/4的工薪階層，共1.6億美國人口。根據(jù)美國法律規(guī)定，全職雇員超過7人的公司，雇主必須為雇員及其家屬購買醫(yī)療保險，雇員本身也要負(fù)擔(dān)比較少的一部分費用。

　　既沒有雇主也沒有資格享受政府計劃的人，可以花錢加入保險公司提供的醫(yī)療保險計劃。然而個人投保不享有稅收優(yōu)惠，保費也因個人年齡和健康狀況不同而有很大差別。那些健康狀況差、可能有較大醫(yī)療支出的申請人往往被保險公司拒之門外。目前，美國僅有大約1000萬人是通過個人購買擁有醫(yī)療保險的。

　　龐大開支成為沉重負(fù)擔(dān)

　　8年參保人群減少200萬

　　龐大的開支正成為美納稅人的沉重負(fù)擔(dān)。不僅如此，由于經(jīng)濟蕭條導(dǎo)致稅收減少及醫(yī)療費用上漲過快，美政府支持的醫(yī)療保險信托基金預(yù)計到2016年告罄。而企業(yè)既要應(yīng)對經(jīng)濟危機帶來的沖擊，又要支付高額的保險費用，資金壓力同樣不言而喻。通用汽車公司每賣出去一輛汽車平均要負(fù)擔(dān)1500美元的醫(yī)療保險成本，甚至比用鋼成本還高。

　　美越來越多的雇主不愿再為員工提供醫(yī)療保險。與8年前相比，現(xiàn)在從雇主處得到醫(yī)療保險的人已減少了將近200萬，且還在繼續(xù)下降。再加上一些小企業(yè)員工、個體經(jīng)營者、非正規(guī)就業(yè)者往往既買不起商業(yè)醫(yī)保，也享受不到政府提供的公共醫(yī)保，4500萬無醫(yī)保人群由此產(chǎn)生。

　　通過美參議院財政委員會審批的這一名為《2009年美國健康前景法》的醫(yī)療保障體系改革，對此提出6點主張。其中包括，要求每一名美國居民購買醫(yī)療保險；為年收入在4.4萬美元以下的四口之家設(shè)立公共醫(yī)療保險，由政府補貼保險聯(lián)營公司提供低成本醫(yī)保計劃；擴大針對低收入居民的“醫(yī)療救助”計劃的覆蓋范圍；削減專為老年人服務(wù)的醫(yī)保計劃成本；對由企業(yè)、雇員分擔(dān)的醫(yī)療保險中的最昂貴計劃征稅；對醫(yī)療救助、醫(yī)保計劃和相關(guān)稅收抵扣規(guī)則進行修改。持續(xù)10 年的改革預(yù)計投入8290億美元。

　　投入巨資難免遭指責(zé)

　　醫(yī)改草案預(yù)計耗費8290億美元

　　美國醫(yī)療保險體系弊端重重，已到了非改革不可的地步，然而前方之路并非一帆風(fēng)順，幸運之星也并不會特別眷顧奧巴馬。

　　奧巴馬為他的醫(yī)改大計設(shè)定了三個目標(biāo)：給已有醫(yī)療保險的人提供安全感；給無保險的人提供醫(yī)療保險；減緩美國家庭、企業(yè)和政府醫(yī)療成本上漲的速度。這個能使人人享有醫(yī)療保險的計劃聽起來足夠誘人，但卻遭到了越來越多的不信任，甚至抗議。

　　財政赤字的激增是美共和黨對奧巴馬政府醫(yī)改方案提出的最大質(zhì)疑。如果醫(yī)改計劃獲批，錢從哪兒來？目前政府債臺高筑的局面實際上已經(jīng)無力支撐美國醫(yī)療體系改革。大量救市計劃的支出使美國政府今年財政赤字水平達到了前所未有的1.42萬億美元，占美國GDP總額10%以上。

　　剛剛獲批的醫(yī)改草案預(yù)計醫(yī)改將耗費8290億美元，雖低于奧巴馬此前預(yù)期的9000億美元，但仍遭到了美共和黨的反對。美共和黨還把整個預(yù)算案稱做“就業(yè)殺手”，指責(zé)奧巴馬政府在經(jīng)濟最艱難之時試圖制造各集團之間的矛盾。

　　公共保險沖擊自由市場經(jīng)濟

　　2011年起終止對富人減稅

　　奧巴馬醫(yī)療改革的目標(biāo)之一是擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，而另一個主要目標(biāo)則是降低醫(yī)療保險的成本。

　　奧巴馬主張增強政府在醫(yī)療保險中的作用，把公共保險引入醫(yī)療保險市場，與商業(yè)保險形成競爭，從而降低民眾的醫(yī)療支出。美國醫(yī)療費用居高不下，商業(yè)保險公司是“罪魁禍?zhǔn)?rdquo;之一，為了多收保險費用，他們往往在醫(yī)療保險中增加各種不必要的增值服務(wù)項目。那些不菲的開銷往往使許多想買醫(yī)療保險的人望而卻步。

　　這一提議一經(jīng)拋出便引來不少反對者。他們認(rèn)為這樣一來民間保險機構(gòu)的業(yè)務(wù)將受到擠壓，美國推崇的“自由市場經(jīng)濟”模式勢必受到?jīng)_擊。

　　“自由市場經(jīng)濟”在美國一直都是敏感的話題。來自弗吉尼亞州的美共和黨眾議員埃利克？坎特指責(zé)，“民主黨人兜售一種政府運作的醫(yī)保選擇，但這種選擇會制造不平等的競爭環(huán)境，從而破壞市場秩序，減少醫(yī)療保險項目的可選范圍。”

　　此外，奧巴馬利用開源節(jié)流獲得醫(yī)改資金的思路也遭到非議。奧巴馬計劃通過征稅在未來10年內(nèi)為聯(lián)邦政府增加約2萬億美元的收入。其中，計劃向年收入25萬美元以上的個人或夫婦征稅，從2011年開始實施，并將從2011年開始終止前總統(tǒng)布什針對富裕群體的減稅計劃。

　　另一方面，削減聯(lián)邦政府向醫(yī)院、保險公司和制藥公司提供的醫(yī)療費用。由于觸及既得利益，保險業(yè)正式宣告與政府“決裂”。在醫(yī)改草案表決的當(dāng)天，美國醫(yī)療保險業(yè)利用普華永道的一份研究報告表明，若推行擬議中的改革，醫(yī)療保險費用上漲的速度將遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于不進行改革時的速度。

　　由于富人、醫(yī)院、保險公司和制藥公司等投入大量資金的游說集團的存在，使人們對于美國醫(yī)改的信心又下降不少。根據(jù)蓋洛普民意測驗機構(gòu)的最新調(diào)查顯示，奧巴馬近來的支持率因醫(yī)療改革繼續(xù)下挫，僅為56%.

　　中國醫(yī)保覆蓋面廣

　　報銷水平逐步提高

　　中國人民大學(xué)農(nóng)村與農(nóng)業(yè)發(fā)展學(xué)院副院長鄭風(fēng)田表示，美國要通過政府干預(yù)，設(shè)立公共醫(yī)療保險機構(gòu)，是要發(fā)揮政府職能，解決低收入家庭的看病問題，提高人們的參保率，擴大醫(yī)保的覆蓋面。

　　與美國的醫(yī)保制度不同，我國一直實行政府主導(dǎo)的醫(yī)保制度。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，當(dāng)時的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，絕大部分少年兒童、老人以及其他無法就業(yè)的人員被排除在外。

　　2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始在我國部分縣市進行試點，政府開始為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進行大規(guī)模投入。而隨著兩項制度的不斷完善，截至2007年上半年，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已接近1.7億，基本覆蓋各類城鎮(zhèn)用人單位職工和退休人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等。新農(nóng)合也已覆蓋了7億農(nóng)民。同年，針對不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)生和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險開始試點。

　　我國基本醫(yī)保制度覆蓋面此時已經(jīng)囊括了大多數(shù)人群，但參保人數(shù)的上漲無法回避報銷水平較低、醫(yī)保關(guān)系無法異地接續(xù)等現(xiàn)實，許多參保人在患大病時依舊住不起醫(yī)院、吃不起藥。

　　今年4月份出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，對我國未來基本醫(yī)療保障體制做出規(guī)劃，表示要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。

　　與此同時，按照我國醫(yī)改近三年的改革實施重點，從今年起的三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90%以上；關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍……越來越多的零散群體被納入這一基本醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)。

　　從改革所需投入來看，美國醫(yī)改計劃為期10年，耗費8290億美元。我國在近三年的醫(yī)改中政府部門將投入8500億元，其中用于城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等醫(yī)保方面補助的金額將超過3900億元。由此達到的目標(biāo)包括：將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例逐步提高；將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。

　　“要讓參保人親身體會國家對醫(yī)改的重視，同時享受醫(yī)改成果。”對于美國醫(yī)改與我國醫(yī)改面臨的共同問題，鄭風(fēng)田認(rèn)為，重要的是要讓老百姓感受到政府投入所帶來的變化。

　　多種問題必須面對

　　醫(yī)保制度有待完善

　　不同于美國醫(yī)改目前所面臨的來自各大利益集團、財政方面等外部阻礙，目前我國基本醫(yī)保制度所面臨的最主要問題來自制度本身。據(jù)人力資源和社會保障部公布的數(shù)據(jù)顯示，目前我國13.2億人中，參加基本醫(yī)療保險的已達11.3億人。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)已突破2億人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)為 1.17億人，新農(nóng)合參保人數(shù)達8.15億人。目前沒有參加醫(yī)保的人群主要有三類：經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌過程中部分困難退休人員無力參保；在自愿參保原則下，部分年輕健康人群不愿參保；收入較低的靈活就業(yè)人員反映按職工醫(yī)保繳費水平完全由個人繳費負(fù)擔(dān)太重。

　　首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)社會保障研究中心副主任朱俊生對此認(rèn)為，由于新醫(yī)改方案的實行，中央財政今年將對中央及中央下放關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保費給予適當(dāng)補助，因此擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面的主要難度就集中在如何讓靈活就業(yè)者，即非正規(guī)就業(yè)者順利進入繳費門檻較高的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。

　　朱俊生認(rèn)為，除了寄希望于各級財政的支持，一些城市應(yīng)將這部分人員納入繳費水平相對較低的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保范疇。與此同時，還要出臺基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，以實現(xiàn)繳費年限在各地的互認(rèn)。