目前，醫(yī)改似乎成為各國(guó)政府的首要任務(wù)，而且每一次政府換屆，幾乎都以醫(yī)療等民生問(wèn)題來(lái)說(shuō)事。大家都知道，奧巴馬上臺(tái)之時(shí)的施政演說(shuō)也是用醫(yī)改來(lái)說(shuō)事，對(duì)于奧巴馬的美國(guó)醫(yī)改來(lái)說(shuō)，更重大的挑戰(zhàn)是在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面的同時(shí)或之后，如何在當(dāng)前有限的財(cái)力支持下，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。也正是醫(yī)療費(fèi)用居世界之首，即使有錢，也不能坐視不管。但是一旦與政黨的政治掛上鉤，醫(yī)改的遺漏問(wèn)題也成為對(duì)方攻擊的靶子。這也影響這奧巴馬連任成敗與否。最近，英國(guó)新醫(yī)改從醞釀到了實(shí)際運(yùn)作階段，面臨的問(wèn)題也不少，從他們醫(yī)改的內(nèi)容來(lái)看，主要是通過(guò)打破政府對(duì)醫(yī)療資源的高度行政管理壟斷，推進(jìn)管辦分離，提高醫(yī)療服務(wù)效率。這正是歐洲各國(guó)的福利型社會(huì)高福利帶來(lái)的嚴(yán)峻考驗(yàn)。其實(shí)這種呼聲連續(xù)幾屆政府都“遭遇”過(guò)，但是沒(méi)有一屆政府真正“動(dòng)”過(guò)，因?yàn)槿藗兞?xí)慣于嘴皮的斗嘴，一旦觸動(dòng)切身利益，都會(huì)謹(jǐn)慎行事。

　　從他們的改革無(wú)一不證實(shí)：無(wú)論醫(yī)療高福利國(guó)家，還是醫(yī)療市場(chǎng)高消費(fèi)國(guó)家，都必須從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)考慮自身的財(cái)力，這才可持續(xù)性發(fā)展。

　　中國(guó)目前的醫(yī)療狀況遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到歐美國(guó)家目前高福利與高支出的水平，因此我國(guó)的醫(yī)改目前的首要任務(wù)是解決兩個(gè)問(wèn)題，一是醫(yī)療不足與醫(yī)療過(guò)剩的矛盾，二是醫(yī)療服務(wù)的公平性的問(wèn)題。至于機(jī)制與體制，看來(lái)都是偽命題，因?yàn)椋�我們并沒(méi)有認(rèn)可誰(shuí)的體制可行，也沒(méi)有自己生產(chǎn)的“產(chǎn)品”；我們既有投入不足的嚴(yán)重問(wèn)題，也有投入過(guò)剩的更嚴(yán)重的問(wèn)題。假如我們認(rèn)定一個(gè)方向，形成一個(gè)觀念，以某個(gè)國(guó)家為模板，并不是不可行的！“誰(shuí)讀懂我們的喜歡呢？”

　　我們就以英國(guó)為首的醫(yī)療體制為索引，討論我們醫(yī)改中的“管辦分開(kāi)”。

　　為什么要提出“管辦分開(kāi)”呢？無(wú)非就是提高醫(yī)療服務(wù)效率。提高效率并不是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)型國(guó)家任務(wù)特征。在自由經(jīng)濟(jì)體制的國(guó)家同樣也要面對(duì)這個(gè)問(wèn)題。美國(guó)保險(xiǎn)公司自己辦醫(yī)院就足以說(shuō)明“管辦合一”的效率性。所以，管辦分開(kāi)關(guān)鍵是“分開(kāi)”前后的效率對(duì)比。

　　香港的政治體系一直是沿用英國(guó)的，醫(yī)療體系也是在英國(guó)體系下進(jìn)行管辦分開(kāi)。香港的管辦分開(kāi)被認(rèn)為最成功的、最具“管辦分開(kāi)”特征的模板。從經(jīng)濟(jì)效率和社會(huì)效益來(lái)看，遠(yuǎn)比歐美、日本很多國(guó)家優(yōu)越。也比我國(guó)目前不倫不類的醫(yī)療體系優(yōu)越的多。所以，“管辦分開(kāi)”的政治基礎(chǔ)決定它的實(shí)在意義。

　　為什么這樣說(shuō)呢？管辦分開(kāi)與否只是一個(gè)辦醫(yī)的模式，而最重要的是要弄清楚政府為什么要辦醫(yī)，因而，管辦分開(kāi)的首先要把醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分開(kāi)，正如我們認(rèn)可的四個(gè)分開(kāi)中的“營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)”。不管哪一個(gè)國(guó)家，都沒(méi)有一個(gè)像中國(guó)這樣模糊不清，似公非公，似私非私的“混合體制”。這種體制，根本就不知道誰(shuí)在辦醫(yī)。因而類似在公立醫(yī)院理另辟“平價(jià)病房”，“平價(jià)藥包”，甚至有“平價(jià)公立醫(yī)院”和“非平價(jià)公立醫(yī)院”怪現(xiàn)象。這種創(chuàng)新可千萬(wàn)不要說(shuō)是“中國(guó)特色的社會(huì)主義醫(yī)療體制”。

　　回到英國(guó)的醫(yī)改。2011年年底，英國(guó)首相卡梅倫宣布了以《健康與社會(huì)保健法案》為核心的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的改革計(jì)劃。新醫(yī)改旨在減少對(duì)“國(guó)民醫(yī)療保健制度（NHS）”的行政干預(yù)，讓病人可以得到更多資源和最大限度的救助。讓我們對(duì)英國(guó)式醫(yī)改的幾項(xiàng)主要內(nèi)容來(lái)分析一下：

　　一是醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)。現(xiàn)行的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)完全由政府直接承擔(dān)，改革后的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)移交給全科醫(yī)生（GP）。全科醫(yī)生可以組成“全科醫(yī)生聯(lián)盟”，由全科醫(yī)生代表病人購(gòu)買所有的醫(yī)療服務(wù)。這一點(diǎn)有點(diǎn)像正在美國(guó)運(yùn)行的醫(yī)生公司（醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）有點(diǎn)相似，不同的是美國(guó)支付方有保險(xiǎn)公司，英國(guó)則由政府與其簽約。澳大利亞、新西蘭基本醫(yī)療也有類似的模式。香港正是將所有公立醫(yī)院的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)交由醫(yī)院管理局承擔(dān)。

　　這一點(diǎn)，在我國(guó)有沒(méi)有借鑒的價(jià)值呢。應(yīng)該有。我們不是主張?zhí)剿魃舷侣?lián)動(dòng)、醫(yī)療集團(tuán)或雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制嗎？如果把這種理念與我們的設(shè)想結(jié)合在一起，不是異曲同工嗎？我們并不是不知道，而是不想。原因就是政府不愿意出資。因此，三年醫(yī)改試點(diǎn)以來(lái)，我們并沒(méi)有贊許一種由政府“委托經(jīng)營(yíng)”的管辦分開(kāi)，而是采用國(guó)企般的“經(jīng)營(yíng)權(quán)”獨(dú)立模式和變異的美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付方式。

　　二是英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系70～80%的醫(yī)療預(yù)算，約合800億歐元的醫(yī)療預(yù)算資金將交給全科家庭醫(yī)生來(lái)負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

　　三是目前政府負(fù)責(zé)的152家初級(jí)衛(wèi)生信托機(jī)構(gòu)將被取消，由全科醫(yī)生聯(lián)盟來(lái)發(fā)揮這些機(jī)構(gòu)的作用。

　　四是所有公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將變成獨(dú)立的組織。其公有制性質(zhì)保留不變，但這些醫(yī)療服務(wù)組織將不再直接受英國(guó)衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)。

　　五是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將成為非營(yíng)利性的社會(huì)機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)的工作人員將不再是國(guó)民健康服務(wù)體系的公務(wù)員。

　　新醫(yī)改“健康與社會(huì)保健法案”推進(jìn)阻力重重

　　2012年1月，英國(guó)政府備受爭(zhēng)議的欲徹底改革“國(guó)民醫(yī)療保健制度”的新醫(yī)改法案即《健康與社會(huì)保健法案》，在下議院得以投票通過(guò)，但是2012年2月8日，在上議院首次投票中敗北。同時(shí)，據(jù)英國(guó)知名綜合性醫(yī)學(xué)期刊《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)調(diào)查顯示，超過(guò)90%的讀者認(rèn)為不應(yīng)進(jìn)行新醫(yī)改。超過(guò)5萬(wàn)人在電子請(qǐng)?jiān)笗�上簽名，呼吁廢棄醫(yī)改提案，請(qǐng)?jiān)高�得到許多名人的支持。英國(guó)皇家家庭醫(yī)師學(xué)院、皇家放射學(xué)家學(xué)院、皇家精神科醫(yī)學(xué)院也對(duì)改革提出明確反對(duì)，英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、皇家護(hù)理學(xué)院和皇家助產(chǎn)士學(xué)會(huì)則認(rèn)為改革提案應(yīng)被撤銷。

　　雖然新醫(yī)改計(jì)劃遭到眾多醫(yī)學(xué)專家和民眾的反對(duì)，但卡梅倫首相近期宣稱，誓將改革進(jìn)行到底。

　　從英國(guó)新醫(yī)改的內(nèi)容可見(jiàn)，其主要舉措是通過(guò)打破政府對(duì)醫(yī)療資源的高度行政管理壟斷，推進(jìn)管辦分離，提高醫(yī)療服務(wù)效率。具體來(lái)看：

　　一是英國(guó)這種分離醫(yī)療服務(wù)供求雙方的改革，在某種程度上可以達(dá)到管辦分離的目的。但從英國(guó)公立醫(yī)院改革的實(shí)際操作過(guò)程來(lái)看，管辦分離還不徹底，政府衛(wèi)生部門還在相當(dāng)程度上限制和控制著公立醫(yī)院的管理權(quán)限。因此，目前提出的醫(yī)改步驟，只是在醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支付方面推進(jìn)管辦分離，將醫(yī)療經(jīng)費(fèi)直接交給家庭全科醫(yī)生來(lái)掌握，由他們來(lái)代表病人，而不再由政府行政部門掌握。

　　二是成立全科醫(yī)生聯(lián)盟，由全科家庭醫(yī)生代表病人掌握醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，將極大增強(qiáng)全科醫(yī)生的支配權(quán)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療的地位，也有利于提高醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)管理質(zhì)量和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，這從理念上講是一個(gè)正確的選擇。但從操作層面上看，還有一系列的實(shí)際問(wèn)題需要解決，這包括需要有多大規(guī)模的全科醫(yī)生組成一個(gè)聯(lián)盟組織，由誰(shuí)來(lái)提供聯(lián)盟需要的專業(yè)管理知識(shí)和管理技術(shù)的支持，如何與醫(yī)院談判，如何管理資金風(fēng)險(xiǎn)。許多全科醫(yī)生并沒(méi)有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和管理技能，一些全科醫(yī)生本身也擔(dān)心，在這種新的組織形式下，自己將被迫承擔(dān)起控制醫(yī)療費(fèi)用的角色，這可能與病人的利益發(fā)生沖突。

　　三是通過(guò)轉(zhuǎn)變社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員身份的方式來(lái)增加社會(huì)力量辦醫(yī)，涉及面太廣，處理方式單一，并且沒(méi)有照顧到原有機(jī)構(gòu)和人員的收益保障，難免引發(fā)一定的社會(huì)不滿。