針對(duì)個(gè)人的反賄賂措施不能根治醫(yī)生吃回扣

——訪衛(wèi)生政策專家、北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)教授卓小勤

《中國(guó)青年報(bào)》

卓小勤，衛(wèi)生政策專家、北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)教授

醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的暴利問題正引起越來越多的關(guān)注。據(jù)《現(xiàn)代快報(bào)》10月25日?qǐng)?bào)道，牙科診所中一顆售價(jià)2500元的純鈦烤瓷牙，出廠價(jià)只需160元。

早在今年兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員董協(xié)良就有提案，揭露醫(yī)療器械市場(chǎng)的黑幕：一個(gè)國(guó)產(chǎn)心臟支架出廠價(jià)不過3000元，可到了醫(yī)院便成了2.7萬元；一個(gè)進(jìn)口心臟支架，到岸價(jià)不過6000元，到了醫(yī)院便成了3.8萬元。“9倍的心臟支架暴利已經(jīng)超過了販毒。”

前不久衛(wèi)生部傳出消息，有關(guān)部門正在研究將高值醫(yī)用耗材納入集中招標(biāo)采購(gòu)的相關(guān)事宜。但時(shí)至今日，措施仍然遲遲沒有出臺(tái)。有評(píng)論稱，改革涉及太多的利益調(diào)整，要真正推動(dòng)阻力重重。

“凡是招標(biāo)中標(biāo)的產(chǎn)品，基本都死定了。招標(biāo)的藥品、醫(yī)療器械、耗材，都在醫(yī)院里推不出去。”近日，曾多次參與衛(wèi)生部法規(guī)起草工作的衛(wèi)生政策專家、北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)教授卓小勤，在接受中國(guó)青年報(bào)記者采訪時(shí)直言，“這是一個(gè)太復(fù)雜、太沉重的話題。”

一個(gè)頂尖的骨科醫(yī)生一年可以拿到幾百萬元甚至上千萬元回扣

中國(guó)青年報(bào)：您為什么說中標(biāo)產(chǎn)品基本都“死定了”？

卓小勤：用集中招標(biāo)采購(gòu)的辦法，把采購(gòu)權(quán)控制在政府手里，能在一定程度上防止醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”。但是，最終的處方權(quán)、使用哪款醫(yī)療器械的決定權(quán)還是在醫(yī)生手里。因?yàn)獒t(yī)患雙方在專業(yè)知識(shí)占有上存在差異，患者往往很被動(dòng)，經(jīng)常是醫(yī)生說什么就是什么。

我在廣州打過一場(chǎng)官司，原告的老伴要做心臟支架，并在手術(shù)前與醫(yī)生說好放3個(gè)。那個(gè)支架是記憶合金，很昂貴。手術(shù)過程中，醫(yī)生突然出來問家屬：“有錢嗎？還需要放。”那種情況下，家屬只好說：“救人要緊，你看著放吧。”結(jié)果最后放了17個(gè)支架！到底有必要放那么多嗎？只有醫(yī)生知道。

所以，醫(yī)患關(guān)系是一種主動(dòng)和被動(dòng)的關(guān)系。臨床中，醫(yī)生完全可以向患者介紹非采購(gòu)招標(biāo)的產(chǎn)品，并以“患者需要”為由要求購(gòu)買這類產(chǎn)品。這樣一來，采購(gòu)招標(biāo)必然會(huì)遇到很大阻力。因?yàn)槭褂眉�中采�?gòu)招標(biāo)的藥品，醫(yī)生拿不到回扣，沒有動(dòng)力去推。這是導(dǎo)致集中采購(gòu)招標(biāo)屢屢落空的重要因素。

中國(guó)青年報(bào)：醫(yī)療器械價(jià)格虛高的背后到底是什么樣的利益鏈？

卓小勤：這個(gè)利益鏈的頭兩個(gè)環(huán)節(jié)，就是醫(yī)院和生產(chǎn)企業(yè)。企業(yè)定價(jià)越高，醫(yī)生為了獲得更多利益，就越愿意推薦這個(gè)產(chǎn)品。產(chǎn)品賣得好，醫(yī)院和企業(yè)都得利。很快大家蜂擁而上都來生產(chǎn)這個(gè)產(chǎn)品，這就使得負(fù)責(zé)產(chǎn)品流通的銷售企業(yè)如雨后春筍越來越多，作用越來越強(qiáng)，這是第三個(gè)環(huán)節(jié)。第四個(gè)環(huán)節(jié)是媒體和廣告商。第五個(gè)環(huán)節(jié)就是一些腐敗官員。只有新產(chǎn)品才可以重新定價(jià)，所以為了定個(gè)高價(jià)，企業(yè)就不斷申報(bào)新產(chǎn)品。這些都需要政府審批。再往后，就是醫(yī)生，通過回扣來獲取經(jīng)濟(jì)利益。整個(gè)利益鏈的每個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)在醫(yī)療器械或藥品的高價(jià)中分一杯羹。唯一的受害者就是患者。

中國(guó)青年報(bào)：利益鏈產(chǎn)生的根源是什么？

卓小勤：這都是“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的后果。上世紀(jì)70年代末80年代初，由于醫(yī)療資源不足，國(guó)家就給了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策，即在藥品、醫(yī)療器械采購(gòu)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)25%，作為醫(yī)院維持發(fā)展的經(jīng)費(fèi)。這直接造成一系列連鎖反應(yīng)：

第一，市場(chǎng)得到信號(hào)，定價(jià)越高越好銷。這是導(dǎo)致醫(yī)療器械價(jià)格和很多藥價(jià)虛高的最直接原因。第二，大家發(fā)現(xiàn)做藥、做醫(yī)療器械賺錢，于是縣縣建制藥廠、醫(yī)療器械廠，而且都是小型的，低水平重復(fù)。這些企業(yè)要生存，就采取一些非常規(guī)手段——虛高定價(jià)、給回扣。

這就造成整個(gè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的混亂。比如醫(yī)藥代表的本職是介紹新藥品和器械，讓醫(yī)生能盡快掌握其用法。但如今醫(yī)藥代表的主要職能成了“做回扣”。前不久，一個(gè)業(yè)內(nèi)的朋友跟我說，一個(gè)頂尖的骨科醫(yī)生一年可以拿到幾百萬元甚至上千萬元回扣。

針對(duì)個(gè)人的反賄賂措施不能根治醫(yī)生吃回扣

中國(guó)青年報(bào)：對(duì)于醫(yī)生拿回扣，有關(guān)部門已經(jīng)加大了監(jiān)管力度。刑法把受賄罪主體擴(kuò)大到醫(yī)務(wù)人員。這些措施的效果如何？

卓小勤：在一次全是醫(yī)生的聚會(huì)中，我問大家怎么看“拿回扣”以及“檢察機(jī)關(guān)反賄賂”。大家說“很緊張”，但都覺得“法不責(zé)眾”。還有人說自己主動(dòng)退了回扣，有的說退了3萬元，有的說退了5萬元。他們就罵那個(gè)退5萬元的：“你退那么多，別人會(huì)說我沒退干凈。”

我又問他們：“現(xiàn)在不敢了吧？”

他們說：“現(xiàn)在不怕了，有檢察官的老婆都去做藥了。”

所以，直接針對(duì)醫(yī)生個(gè)人的反賄賂措施治標(biāo)不治本，不能根治醫(yī)生吃回扣。

但說句老實(shí)話，沒有哪個(gè)醫(yī)生愿意違法。我曾在一個(gè)國(guó)內(nèi)著名的醫(yī)學(xué)院教了一個(gè)學(xué)期的衛(wèi)生法學(xué)實(shí)驗(yàn)課。這些學(xué)生提問的問題，主要集中在拿回扣、收紅包犯不犯法上。這是他們最關(guān)心的問題。他們即將走進(jìn)這個(gè)行業(yè)，已經(jīng)知道這個(gè)行業(yè)的潛規(guī)則了，也要抉擇。

中國(guó)青年報(bào)：有人說，患者普遍有買貴不買賤的心理，這對(duì)醫(yī)療器械的暴利也起到助推作用。您怎么看？

卓小勤：病人是被動(dòng)的，關(guān)鍵是醫(yī)生怎么引導(dǎo)和教育病人。以輸液治療為例，很多中國(guó)老百姓覺得，生病只有輸液才能解決問題，而西方老百姓都有一個(gè)觀念：能口服的絕對(duì)不注射，能肌肉注射的絕對(duì)不做靜脈輸液。這兩種觀念基本上都是醫(yī)生灌輸?shù)摹?/p>

一些國(guó)內(nèi)的醫(yī)生之所以灌輸這種觀念，也有個(gè)人利益在里面。一名鄉(xiāng)村醫(yī)生曾說，輸液的好處非常大——如果給病人口服藥，只掙一次的錢；如果讓他注射，可以讓病人反復(fù)來診所，還可以收注射費(fèi)；如果給他輸液，能收更多錢，包括一次性輸液器、穿刺的費(fèi)用，輸液過程中還可以加很多抗生素。這個(gè)就是利益驅(qū)動(dòng)。

待遇問題不解決就沒法根本杜絕醫(yī)生吃回扣

中國(guó)青年報(bào)：您認(rèn)為我們應(yīng)如何解決醫(yī)療器械的暴利問題？

卓小勤：調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，砍掉那些低水平重復(fù)的企業(yè)。如果全國(guó)幾千家制藥企業(yè)最后只剩下30家，那么每家企業(yè)的生產(chǎn)成本會(huì)大大降低，違法成本也會(huì)大大提高。此外，政府監(jiān)管也能真正集中，落到實(shí)處。如今，廠家多如牛毛，對(duì)監(jiān)管部門來說確實(shí)也管不過來。而且，為了遏制政府亂收費(fèi)，法律又規(guī)定市場(chǎng)抽查檢驗(yàn)不得收費(fèi)，監(jiān)管部門沒有監(jiān)管動(dòng)力。于是，廠家覺得反正只有千分之一的可能被查到，都想“渾水摸魚”。

中國(guó)青年報(bào)：還有人提出，要解決這個(gè)問題就必須“醫(yī)藥分家”？

卓小勤：但醫(yī)藥一分家，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)來源就斷了。有統(tǒng)計(jì)顯示，醫(yī)院收入來源的70%~80%是來自于藥品和醫(yī)療器械的加價(jià)。你把這個(gè)利益切斷，而政府又不增加投入，那醫(yī)院就得倒閉，病人就更沒地方看病了。當(dāng)然還有一個(gè)辦法，就是提高醫(yī)療收費(fèi)，但怕的是藥費(fèi)沒降下去，醫(yī)療收費(fèi)又提高了，病人更受不了。

我們?cè)谟?jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，已經(jīng)形成了以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)療體制。但要讓全部醫(yī)院都由國(guó)家背，不太現(xiàn)實(shí)，我們還得走市場(chǎng)化的路子。我認(rèn)為，公立醫(yī)院應(yīng)該減少到一定數(shù)量，民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)由市場(chǎng)去調(diào)節(jié)。

我們一直有一個(gè)重要的矛盾沒解決，就是醫(yī)務(wù)人員的待遇問題。如今，我們?nèi)鄙僖粋�(gè)讓醫(yī)生獲得合理收入的正常渠道，這使得他們必然采取其他方式獲得收入�，F(xiàn)在一些名醫(yī)的價(jià)值與其合法收入完全不匹配。待遇問題不解決，就沒法根本杜絕醫(yī)生吃回扣。

中國(guó)青年報(bào)：支持醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是不是體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的一個(gè)辦法？中國(guó)青年報(bào)社會(huì)調(diào)查中心的一項(xiàng)調(diào)查顯示，73.5%的人支持醫(yī)生院外行醫(yī)合法化。

卓小勤：中國(guó)醫(yī)院和美國(guó)醫(yī)院有一個(gè)重要區(qū)別，美國(guó)有名的醫(yī)生基本都是個(gè)體戶，自己當(dāng)老板經(jīng)營(yíng)醫(yī)院。而中國(guó)的專家基本都集中在公立醫(yī)院，因?yàn)橹挥泄�立醫(yī)院才有高科技設(shè)備，專家如果離開這些設(shè)備條件，什么都做不了。

美國(guó)醫(yī)生也依賴設(shè)備，但美國(guó)的醫(yī)療資源布局相對(duì)合理。美國(guó)有社區(qū)臨檢中心、社區(qū)影像中心，還有社區(qū)手術(shù)中心等。美國(guó)醫(yī)生如果個(gè)體開業(yè)，可以利用社區(qū)的設(shè)備給患者做生化、CT、核磁等檢查，不需要自己購(gòu)買設(shè)備，甚至做手術(shù)也可以租用社區(qū)的手術(shù)室。病人如果需要住院，還可以租用病房。這樣一種醫(yī)療資源布局使醫(yī)生可以走出去，通過自己的技術(shù)和勞動(dòng)獲得合理收入，當(dāng)然不屑于去拿回扣。

政府應(yīng)努力為醫(yī)生創(chuàng)造個(gè)體開業(yè)的環(huán)境。這樣一來，公立醫(yī)院的專家如果拿不到合理收入，自然會(huì)考慮個(gè)體開業(yè)。這也能促使公立醫(yī)院的工資結(jié)構(gòu)跟著市場(chǎng)走。