藥物是防治疾病的重要物質(zhì)，在防治疾病過(guò)程中占有重要的地位。同時(shí)藥物治療又是一把雙刃劍，用之得當(dāng)，治病救人；用之不當(dāng)，輕者損害健康，重者致人于死地。因此，合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥已成為藥物治療的當(dāng)務(wù)之急。

現(xiàn)整理一些不合理用藥的案例，希望臨床醫(yī)生能從文中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免日后在臨床治療中出現(xiàn)類(lèi)似錯(cuò)誤。

病例1

張某，男，41歲，腎結(jié)石。

處方分析：

醫(yī)囑應(yīng)用大量維生素C偶可引起尿酸鹽，半胱氨酸鹽或草酸鹽結(jié)石，纖維素磷酸鈉可促使維生素C代謝為草酸鹽。因此，對(duì)半胱氨酸尿癥、高草酸鹽尿癥、草酸鹽沉積癥、尿酸鹽性腎結(jié)石患者，應(yīng)慎用維生素C。

維生素K1與維生素C混合易出現(xiàn)混濁。維生素K1為酮式結(jié)構(gòu)，具氧化性，與具有還原性烯醇結(jié)構(gòu)的維生素C配伍，可產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使兩者療效減弱或消失。同時(shí)，由于維生素C具酸性，肌苷為堿性物質(zhì)，兩藥直接混合易產(chǎn)生變色、渾濁、降效，所以不宜聯(lián)用。

腎結(jié)石好發(fā)于20~40歲成年人，男性居多，結(jié)石的形成主要與草酸鹽（占70%以上）、磷酸鹽、尿酸鹽過(guò)多有關(guān)。治療以消除病因、對(duì)癥支持治療為主。

1.可選用阿托品、鹽酸山莨菪堿、硝苯地平、黃體酮、維生素K1、嗎啡等解痙止痛，松馳輸尿管平滑肌。黃體酮能對(duì)抗醛固酮，排鈉利尿，促尿石排出。

2.雙氫克尿噻具有增加遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣離子重吸收，降低尿鈣濃度，減少腎內(nèi)鈣離子沉積。合用維生素B6阻止乙醛酸轉(zhuǎn)化為草酸，減少草酸鹽結(jié)石的形成。

3.尿酸鹽結(jié)石患者，多有高尿酸血癥。需用抑制尿酸合成的別嘌呤10mg，3次/d，同時(shí)服用碳酸氫鈉1.5g，3次/d，堿化尿液，促進(jìn)尿酸的排出。

4.中藥金錢(qián)草沖劑可促進(jìn)排石，黃芪具有補(bǔ)腎的功效，用藥后�？墒盏郊研�。

病例2

任某，男，38歲，腸梗阻。

處方分析：

1.腸梗阻慎用鹽酸山莨菪堿，因其可致腸麻痹作用。

2.克林霉素有神經(jīng)肌肉阻滯作用，對(duì)腸梗阻不利。

3.克林霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌有效，頭孢西丁為第二代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌有較強(qiáng)抗菌作用，且具有高度抗β內(nèi)酰胺酶性質(zhì)，替硝唑抗厭氧菌感染，三藥聯(lián)完全沒(méi)有必要，且不良反應(yīng)加重。建議停用替硝唑、克林霉素。

4.復(fù)方丹參注射液擴(kuò)張血管，改善腸梗阻區(qū)微循環(huán)，靜滴時(shí)不適用萄葡糖氯化鈉溶液稀釋。因丹參與氯化鈉、氯化鉀等電解質(zhì)混合后易發(fā)生鹽析反應(yīng)，而刺激機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)，宜用5%或10%葡萄糖250mL稀釋后使用。

病例3

周某，男，44歲，前列腺炎。

處方分析：

前列腺炎宜選用前列腺組織和前列腺液中可達(dá)到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等。在急性感染期，氨基糖苷類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)也能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到有效血藥濃度。

前列腺炎不宜選用克林霉素�？肆置顾貫橐志鷦�，僅對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌有效，對(duì)前列腺炎病主要致病菌革蘭陰性菌無(wú)效。且克林霉素有神經(jīng)肌肉阻滯副作用，對(duì)老年前列腺患者可導(dǎo)致尿潴留，引起排尿困難，故克林霉素不宜使用。

加替沙星有引起排尿困難、血尿的不良反應(yīng)，因此，加替沙星宜慎用，且價(jià)格較貴。

前列腺炎首選氟喹諾酮類(lèi)藥。氧氟沙星可作為難治性、復(fù)雜性感染癥如難治性呼吸道感染、復(fù)雜性尿路感染，前列腺炎的特效藥，且價(jià)格低廉。靜滴200mg/次， 8~12h用藥一次，好轉(zhuǎn)后改口服。對(duì)不宜選用氟喹諾酮類(lèi)的患者可選用在前列腺包膜腺泡中濃度較高的頭孢噻肟，頭孢哌酮等第三代頭孢菌素。

病例4  外傷首選青霉素或一代頭孢

易某，男，18歲，頭頸部外傷。處方如下：

李某，男，3歲半，左小腿挫裂傷。處方如下：

孫某，半歲，外傷。處方如下：

處方分析：頭頸部外傷、左小腿挫裂傷，主要感染病原菌是葡萄球菌，以革蘭陽(yáng)性菌為主，一般首選青霉素類(lèi)或第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉）等。對(duì)青霉素過(guò)敏者，不宜選用頭孢菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌可選用克林霉素。

針對(duì)革蘭陰性菌可用氨曲南。氨曲南抗菌譜為革蘭陰性菌所致感染，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌無(wú)效。用于對(duì)常用抗生素如青霉素、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)不敏感的革蘭陰性菌所致感染，氨曲南常有效。

頭孢他啶、頭孢噻肟為主要作用于革蘭陰性菌的第三代頭孢菌素，對(duì)銅綠假單孢菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌等作用倒不如第一代頭孢。所以，上述醫(yī)囑處方用藥宜選用第一代頭孢（頭孢唑啉）或青霉素防治感染。

病例5 維生素禁與鹽酸山莨菪堿配伍

陳某，女，40歲，腸炎。處方如下：

處方分析：維生素B6與鹽酸山莨菪堿兩藥混合出現(xiàn)理化、藥理配伍禁忌，且該患者體溫38.5℃，山莨菪堿可致汗閉，對(duì)體溫升高患者散熱不利。患者應(yīng)停用山莨菪堿，予維生素K110mg肌注以解痙止痛。

病例6 外傷術(shù)前不宜選抑菌劑

李某，男，3歲半，左小腿挫裂傷。處方如下：

處方分析：皮膚軟組織挫裂傷的主要感染病原菌為葡萄球菌，術(shù)前用藥宜選用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有效的殺菌劑，如第一代頭孢菌素頭孢唑啉，而不宜選抑菌劑。

克林霉素為速效抑菌劑，不宜作為術(shù)前預(yù)防用藥，且克林霉素具有神經(jīng)肌肉阻滯副作用，可能會(huì)提高局麻藥肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯作用，有可能引起呼吸肌麻痹作用，或者可能引起血壓下降、心電圖改變。因此，克林霉素不宜作為該病術(shù)前預(yù)防用藥。另外，患者3歲半，克林霉素對(duì)肝腎功能發(fā)育不全及小于4歲兒童是慎用的。

病例7 上呼吸道感染勿濫用三代頭孢

石某，女，35歲，上呼吸道感染。處方如下：

處方分析：

1.單純上呼吸道感染（普通感冒）使用限制類(lèi)第三代頭孢菌素頭孢曲松，無(wú)抗生素應(yīng)用指征，實(shí)屬濫用。對(duì)疾病不但無(wú)效，反而加重細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性，增加其不良反應(yīng)。

2. 上呼吸道感染一般為病毒感染，用利巴韋林抗病毒治療時(shí)，0.5g 利巴韋林宜用5%葡萄糖500mL稀釋。

3.感染性腹瀉適用氟喹諾酮類(lèi)藥物，防治腸道感染。慶大霉素全身用藥毒副作用大，對(duì)腸道感染一般不采用慶大霉素注射給藥的方式，可用慶大霉素片劑、顆粒劑口服經(jīng)胃腸道局部用藥。且慶大霉素、利巴韋林不適同瓶混合，宜分開(kāi)靜滴。

4.輔酶A用于白細(xì)胞、血小板低下及功能性低熱患者，不宜與抗生素同瓶混用。

病例8 甘露醇與地塞米松屬配伍禁忌

劉某，男，43歲，顱內(nèi)血腫。處方如下：

處方分析：地塞米松為磷酸酯的鈉鹽注射液，內(nèi)含0.2%亞硫酸鈉，與過(guò)飽和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析反應(yīng)，一旦液體中析出結(jié)晶，會(huì)對(duì)患者造成一定的危險(xiǎn)，故不推薦臨床將這兩種藥配伍使用。

湯光教授編著的《256種注射液配伍變化檢索表》中提到，甘露醇與地塞米松屬配伍禁忌，兩藥不適同瓶滴注，地塞米松宜用5%葡萄糖稀釋單獨(dú)應(yīng)用。地塞米松每日劑量偏大，須防治感染及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

病例9 糖尿病患者不宜使用地塞米松

王某，男，56歲，支氣管哮喘，伴高血壓、冠心病、糖尿病。處方如下：

處方分析：地塞米松可致血糖、血壓升高，對(duì)糖尿病、高血壓患者不利。使用后，患者餐后血糖控制不好，不宜使用。

特布他林與口服降糖藥合用時(shí)，由于特布他林會(huì)產(chǎn)生高血糖和乳酸過(guò)多癥狀，必須調(diào)整后者的劑量。特布他林有手指震顫、頭痛、心悸和胃腸障礙副作用，高血壓、冠心病及甲亢患者慎用。與氨茶堿合用時(shí)，特布他林可降低茶堿的血藥濃度。

支氣管哮喘全球哮喘防治指南（GINA）建議將吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）與吸入性長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）及白三烯受體拮抗劑聯(lián)用。

ICS具有藥物作用直接、起效迅速、局部藥物濃度高、療效好、用藥劑量小、全身不良反應(yīng)小的特點(diǎn)。使用方便，藥物可以較高濃度作用于靶器官，而且所用藥量遠(yuǎn)小于全身用藥量，臨床安全性好。常用的ICS有二丙酸倍氯米松、布地奈德。

長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥如沙美物羅、福美特羅，作用時(shí)間長(zhǎng)，可以有效預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作，特別是夜間哮喘發(fā)作，臨床應(yīng)用廣泛，也是哮喘急性發(fā)作時(shí)首選藥物。吸入型福莫特羅即可迅速緩解哮喘，又可作為維持治療的藥物。β2受體激動(dòng)劑吸入給藥可直接作用于氣道而產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張，具有平喘作用快，用藥劑量小，不良反應(yīng)小和使用方便優(yōu)點(diǎn)，吸入給藥已成為β2受體激動(dòng)劑最佳給藥方式。