又到一年執(zhí)業(yè)醫(yī)考試時，對許許多多的初級住院醫(yī)來說，這個夏天，是職業(yè)生涯的起點(diǎn)。經(jīng)歷了七月的技能考試和九月的綜合筆試，初級住院醫(yī)們將和“實(shí)習(xí)生”說再見，成為真正合法有執(zhí)照的醫(yī)生。

    然而，隨著國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的惡化，已經(jīng)有越來越多的醫(yī)學(xué)生，不再滿足于中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師的一紙執(zhí)照，轉(zhuǎn)而向大洋彼岸的美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試發(fā)起挑戰(zhàn)。中美兩國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，究竟有什么相同之處，又有什么迥異，且聽筆者慢慢道來。

    執(zhí)業(yè)醫(yī)，想說愛你不容易

    首先，什么樣的人有資格參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試呢？在中國，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定：具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的。也就是說，以五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為例，在拿到學(xué)位證、專業(yè)證書一年后（也就是本科畢業(yè)一年以后），經(jīng)歷了相關(guān)的臨床住院醫(yī)培訓(xùn)，就具備了參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的資格。而對于美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（USMLE， United States Medical Licensing Examination），參加條件則要寬泛許多，即便沒有臨床實(shí)踐經(jīng)歷，甚至沒有修完所有醫(yī)學(xué)課程，也可以參加step1考試。

    為什么美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考試資格如此寬松呢？這要從兩國考試的內(nèi)容說起。美國職業(yè)醫(yī)師考試主要分為三步。Step1考察的是考生對于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的掌握，涵蓋了解剖、組織胚胎、生物化學(xué)、生理、藥理、病理、免疫、微生物、流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)，還有一門讓絕大多數(shù)中國醫(yī)學(xué)生陌生且頭痛的學(xué)科——行為醫(yī)學(xué)。Step2 CK（Clinical Knowledge），稱為臨床知識，考察的是內(nèi)外婦兒等臨床知識，即醫(yī)學(xué)院后半學(xué)期橋梁課之后的重點(diǎn)學(xué)科。

    而中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師的綜合筆試，是將美國step1，step2內(nèi)容融合在一張卷子上考察應(yīng)試者。

    至于中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的技能考試，則相當(dāng)于美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的Step2 CS（Clinical Skill），考察的是應(yīng)試者搜集病史、與病人交流、體格檢查等具體臨床技能。不過，Step2CS與中國執(zhí)業(yè)醫(yī)技能考試的關(guān)系更像是同父異母的兄弟，他的同胞手足是OSCE（Objective Structural Clinical Examination）考試。

    以我的學(xué)校為例，所有本科五年制臨床、精神衛(wèi)生、麻醉專業(yè)的學(xué)生都必須參加OSCE考試，OSCE考試總共包括10個站點(diǎn)，其中針對標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient）的前六站：內(nèi)科2個、外科1個、婦產(chǎn)科1個、兒科1個、精神科1個以及文獻(xiàn)檢索、輔助檢查的識別、病例分析、肝脾觸診與心臟聽診等。前六站的標(biāo)準(zhǔn)化病人考試與Step 2 CS不謀而合。所謂標(biāo)準(zhǔn)化病人，是指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)的培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人實(shí)際臨床問題的正常人或病人。標(biāo)準(zhǔn)化病人使考試能夠更加客觀的反映學(xué)生的臨床技能。Step 2 CS正是由12站標(biāo)準(zhǔn)化病人組成。我認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)化病人的多少是中美兩國之間客觀國力的體現(xiàn)。毫無疑問，與標(biāo)準(zhǔn)化病人的溝通是反映應(yīng)試者臨床思維最有效的方式，詢問病史的過程不僅僅與專業(yè)技巧有關(guān)，更多的是一種人本思維——與人溝通的技巧以及相關(guān)文化的了解。而中國執(zhí)業(yè)醫(yī)考試第一站，僅僅是將欲詢問的病史寫在紙上。這一中國特色，不僅減少了對于溝通技巧的考量，更易讓執(zhí)醫(yī)考試流于形式，即只需要背好相應(yīng)的模板，然后隨機(jī)應(yīng)變，只做相關(guān)的改動即可。頻發(fā)的惡性醫(yī)療事件，除了當(dāng)今我國醫(yī)療體制的先天不足外，醫(yī)患之間缺乏良好的溝通，應(yīng)該是惡性醫(yī)療事件最主要的后天推手。而因?yàn)槿狈ψ銐蛸Y金培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化病人的執(zhí)醫(yī)考試，是否需要為日后不會溝通的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)呢？筆者衷心希望，標(biāo)準(zhǔn)化病人能成為未來中國執(zhí)醫(yī)考試的趨勢。

    書書書，考試的法寶

    說完了考試的報考資格和考試內(nèi)容，下一個PK的就是教輔市場了。這也是本期NEJM關(guān)注的熱點(diǎn)。說起教輔，大家都難以忘懷那段被明目繁多的輔導(dǎo)書、練習(xí)冊輪番虐待的高中歲月。步入大學(xué)生涯，本以為可以擺脫諸如《三年高考，五年模擬》的摧殘，可惜人算不如天算，醫(yī)學(xué)院的生活儼然不是高三、勝似高三�。�！長學(xué)制的同志們大多幸免于考研這道坎，五年制的同學(xué)，如果沒能在前四年的學(xué)習(xí)中拔得頭籌，取得保送資格，勢必將進(jìn)入一條更殘忍的荊棘路——考研。好不容易考上研究生，還要面對最后的終極大BOSS——執(zhí)業(yè)醫(yī)考試——才能成為真正的醫(yī)生。僅僅在2010年一年，就有超過64萬人報考臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，這顯然催生了巨大的市場。通常，大多數(shù)報考者會選擇《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試歷年考點(diǎn)解析》來備考綜合筆試。這本書之于中國執(zhí)業(yè)醫(yī)考試，就好像是First Aid之于USMLE，皆是應(yīng)付考試的圣經(jīng)。不過兩本書也反映了中美兩國的國情：《考點(diǎn)解析》就是將歷年考題逐一列出分析，偏重于應(yīng)試；而First Aid是將USMLE考試中可能涉及的知識點(diǎn)羅列在一起，更偏重于理解。

    至于諸如NEJM所提及的教輔大鱷Kaplan，在中國的執(zhí)醫(yī)市場似乎沒有這樣所向披靡的機(jī)構(gòu)。我認(rèn)為，這首先與中國執(zhí)醫(yī)應(yīng)試者的身份有關(guān)。絕大多數(shù)都是醫(yī)院的初級住院醫(yī)，每天有繁重的臨床任務(wù)，為了執(zhí)醫(yī)考試而去參加相關(guān)培訓(xùn)基本上不太現(xiàn)實(shí)。其次，中國的執(zhí)醫(yī)考試是“全或無”式的，未來的用人單位，更關(guān)注的是有無這本資格證書，而不是資格證書的分?jǐn)?shù)。相比之下，對于有志于在美國行醫(yī)的外國醫(yī)學(xué)生，USMLE的成績是為數(shù)不多可以為自己加分的有利武器，分?jǐn)?shù)當(dāng)然是越高越好。

    再次，如NEJM文中所談及，參加Kaplan的培訓(xùn)不一定就是進(jìn)了高分的保險箱。這也是很多人對于新東方的矛盾態(tài)度——明知參加新東方不一定能夠保證GRE高分，仍然會排除萬難，甚至遠(yuǎn)赴北京上海某個犄角旮旯的新東方分校，只為能得到傳說中新東方大牛的真?zhèn)�。不過Kaplan和新東方相比，應(yīng)試味沒有那么濃，就我的個人經(jīng)驗(yàn)，Kaplan的視頻是梳理基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的好幫手。而Goljan的講課錄音，則是為USMLE考試量身打造的。Goljan這個有趣而風(fēng)騷的老頭，提煉了許多USMLE考試的經(jīng)典題型，在上課過程中不斷重復(fù)，讓學(xué)生們形成條件反射，看到選項(xiàng)就會想到答案。NEJM針對這種現(xiàn)象也發(fā)出由衷的哀嘆，即Step1考試中所要求的高強(qiáng)度記憶和與之相應(yīng)的應(yīng)試性條件反射，會削弱未來臨床醫(yī)生鑒別診斷的能力。

    此外，相比中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，USMLE的考試內(nèi)容更加廣泛，尤其是在罕見病上，例如各種先天性免疫缺陷病以及糖原累積病。而這些在中國的臨床教學(xué)中，頂多是兒科輕描淡寫一筆的疾病，卻極有可能是USMLE的考試絕殺武器。盡管這部分考試內(nèi)容增強(qiáng)了醫(yī)師對于罕見病的認(rèn)識，也是把雙刃劍：從某個角度看，糾結(jié)于各種罕見病的細(xì)枝末節(jié)，可能會讓未來醫(yī)師對于更加關(guān)鍵的臨床常見病無所適從�？傮w來說，相比中國執(zhí)醫(yī)考試來說，我覺得USMLE還是更給力的考試！僅以Step1為例，其涉及的知識面更多，而且均以一個病例分析的形式出發(fā)，考察應(yīng)試者對基礎(chǔ)知識的掌握，真正做到基礎(chǔ)臨床不分離。中國的考試，基礎(chǔ)與臨床的關(guān)系沒有那么緊密，需要推理的部分也比較少。

    分?jǐn)?shù)≠能力？

    NEJM還質(zhì)疑USMLE的考分是否能夠成為評判一個醫(yī)生優(yōu)劣與否的唯一標(biāo)準(zhǔn)？這也是我作為一個醫(yī)學(xué)生四年以來都未曾解決的困惑。醫(yī)學(xué)院的記憶強(qiáng)度盡管很大，但是在老師劃重點(diǎn)或是歷年試卷的指導(dǎo)思想下，與其他院校的考試沒有太大區(qū)別，成敗往往在考試前一周。咖啡、紅牛、熬夜、通宵、重復(fù)背誦，就是高分最好的保證。這話或許有失偏頗，但以我個人為例，自己感覺掌握的好的科目，若不按照標(biāo)準(zhǔn)答案作答，不一定會得到高分；反觀自己學(xué)得不扎實(shí)的科目，因?yàn)榭记稗Z炸式的強(qiáng)迫記憶法，常常能有個漂亮的分?jǐn)?shù)。這樣的分?jǐn)?shù)就如同皇帝的新衣，不能掩飾對于知識不熟悉的蒼白現(xiàn)實(shí)。很多時候，在保研的壓力下，還是不能夠讓自己學(xué)得從容，必須以高強(qiáng)度記憶來保證高分——這個保研的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

    那么，除了分?jǐn)?shù)，是否還有其他評價醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生的手段呢？NEJM提出了減少Step1 分?jǐn)?shù)的權(quán)重，公開Step2 的成績，以更客觀的評價醫(yī)學(xué)生，不知最近ECFMG（Educational Commission for Foreign Medical Graduates）取消Step1的兩位數(shù)分?jǐn)?shù)，是否是這一趨勢的號角呢？

    總之，讓醫(yī)學(xué)生摒棄分?jǐn)?shù)論，培養(yǎng)更加全面的臨床思維，是令所有人喜聞樂見的事情。如何做到這一點(diǎn)，中美兩國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，都依然有很長的路要走。