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    【討論帖】曝北京醫(yī)保沒錢了 醫(yī)保部門驚慌失措

    2012-09-12 09:41  來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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        北京醫(yī);鹨荒觊g從結(jié)余變成入不敷出,凸顯醫(yī)保管理存在制度性缺陷,僅靠總量控制難以解決問題。

        有關(guān)北京醫(yī);鸬姆N種猜測(cè),隨著一份通知的下發(fā)不脛而走。

        在這份《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總量控制的通知》中,北京市人力資源和社會(huì)保障局提出:要對(duì)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用支出,按照“以收定支、收支平衡”的原則,實(shí)行總量控制。

        按此原則,在整個(gè)2011年度,不同級(jí)別的醫(yī)院將面臨不同的費(fèi)用增長(zhǎng)控制指標(biāo):三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增長(zhǎng)率不得超過18%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率不超過25%;一級(jí)及一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率不超過30%.

        令人意外的是,這一年度總量控制目標(biāo),不是在2010年末,也不是在2011年初,而是在2011年7月全年已經(jīng)過半之時(shí)下達(dá)。此前,北京醫(yī)保一直采用按項(xiàng)目付費(fèi),從未對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行過總量控制。

        突如其來(lái)的控費(fèi),令醫(yī)院措手不及:“年中才提總量控制,要保證不超額,我們只能壓縮服務(wù)量”;還有醫(yī)生反映:“今年的醫(yī)保拒付比往年多”。

        猜測(cè)由此引發(fā)。一位北京某三甲醫(yī)院工作人員說(shuō),“北京醫(yī)保沒錢了”;另一位長(zhǎng)期觀察北京醫(yī)保的研究者則稱,“北京醫(yī)保的資金使用出了問題。”

        “實(shí)時(shí)結(jié)算”釋放醫(yī)療需求

        對(duì)北京醫(yī)保費(fèi)用入不敷出的擔(dān)憂,最早來(lái)自醫(yī)保部門自己。

        財(cái)政部網(wǎng)站信息顯示,3月29日,北京市人力資源和社會(huì)保障局副巡視員張大發(fā)曾公開透露,2010年北京市醫(yī)保結(jié)余11億元,“目前的收支平衡度已達(dá)到最佳最極限的狀態(tài),若醫(yī)保再提高經(jīng)費(fèi)將超支。”

        《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2011》顯示,2010年,北京醫(yī)保基金共收入298.4億元,支出290.4億元,歷年累計(jì)結(jié)余為195.9億元。若以全年40%的漲幅計(jì),則2011年,北京醫(yī)保需增加支出近120億元。

        如此高的漲幅,與北京醫(yī)保今年起實(shí)施醫(yī)保卡“實(shí)時(shí)就醫(yī)”新政有關(guān)。

        2011年1月起,北京將此前試點(diǎn)多時(shí)的“實(shí)時(shí)就醫(yī)”推向了所有定點(diǎn)醫(yī)院的門診和住院,全市所有在職職工、“一老一小”、無(wú)業(yè)居民都可以去自己選定的定點(diǎn)醫(yī)院持卡就醫(yī),實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的實(shí)時(shí)報(bào)銷結(jié)算。

        “實(shí)時(shí)報(bào)銷結(jié)算刺激了醫(yī)療消費(fèi)。”北京大學(xué)人民醫(yī)院一位醫(yī)生表示,“以前大家會(huì)掂量著年底報(bào)銷會(huì)不會(huì)出問題,看病、開藥、住院都會(huì)悠著點(diǎn),現(xiàn)在,需要醫(yī)保報(bào)銷的部分當(dāng)時(shí)就實(shí)現(xiàn),很多人不再有顧慮。”

        不過,若仔細(xì)分析歷年數(shù)據(jù)會(huì)發(fā)現(xiàn),北京醫(yī)療花費(fèi)的快速上漲始自2009年。2008年,北京醫(yī);甬(dāng)年收支結(jié)余高達(dá)58億元,結(jié)余率在全國(guó)處于前列;2009年,結(jié)余減少為30億元;到了2010年,更下降到18億元。

        2009年是新醫(yī)改元年。迄今為止,這輪醫(yī)改中得到各方認(rèn)可的一大成就,便是醫(yī)改覆蓋面的擴(kuò)大和醫(yī)療保障水平的提高。

        如此轉(zhuǎn)變,“惠民”效果很明顯:2010年的全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用顯示,各級(jí)政府預(yù)算投入所占比例已由十年前的不足16%提升到28.6%,醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)籌資從20%提升到35.9%,城鄉(xiāng)居民個(gè)人支付比例從60%降至35.5%.

        控費(fèi)博弈與尷尬

        面對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn),一位專家毫不客氣地說(shuō):“醫(yī)保部門驚慌失措了。”

        “204號(hào)文”對(duì)可能超標(biāo)的醫(yī)院提出了嚴(yán)厲的處罰措施:“視超額情況實(shí)行約談及緩支醫(yī)保費(fèi)用、全市通報(bào)、黃牌警示、解除協(xié)議等處理。”

        據(jù)了解, 該文下發(fā)之后,控費(fèi)目標(biāo)又被層層分解:各區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)所掌握的資金總量和轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、規(guī)模等,給各醫(yī)院下發(fā)了具體的總量控費(fèi)目標(biāo);各醫(yī)院再據(jù)此核定了不同科室的控費(fèi)目標(biāo);在一些醫(yī)院,控費(fèi)目標(biāo)又被分派到醫(yī)生頭上。

        北京三甲醫(yī)院一位放射科醫(yī)生透露,他們被規(guī)定一天內(nèi)同類的檢查中,所涉及的不同身體部位不能超過三個(gè)。

        在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來(lái),北京醫(yī)?偭靠刂颇繕(biāo)在年中下發(fā),是“半道上改變游戲規(guī)則”,暴露其公共預(yù)算管理的缺失。“醫(yī);鹨彩枪差A(yù)算的組成部分,應(yīng)該根據(jù)總量以及和醫(yī)院的談判進(jìn)行預(yù)算管理。”

        值得注意的是,無(wú)論北京由“實(shí)時(shí)結(jié)算”引發(fā)的就診潮,還是全國(guó)由降低結(jié)余率、提高報(bào)銷比例引發(fā)的醫(yī)療花費(fèi)快速增長(zhǎng),都讓很多人“始料不及”。

        中國(guó)醫(yī)保研究會(huì)的一項(xiàng)研究顯示,目前醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲,首先應(yīng)歸結(jié)于醫(yī)療需求的釋放與增長(zhǎng),其次則與由過度醫(yī)療等造成的醫(yī)療浪費(fèi)有關(guān)。

        參與該研究的中國(guó)醫(yī)保研究會(huì)張杰表示:“前者帶來(lái)的增長(zhǎng)是合理的。所以目前的控費(fèi)改革,主要還是以壓縮醫(yī)療浪費(fèi)為主。其中有20%的可壓縮空間。”

        問題是,該如何將這些水分?jǐn)D出來(lái)?事實(shí)上,總額控制在北京之外的多個(gè)地區(qū)也已實(shí)施多年。不過,醫(yī)院和醫(yī)生向來(lái)對(duì)總額控制頗有微詞:“總量是如何確定的?有沒有考慮到醫(yī)療需求和醫(yī)療成本的上漲?”

        這種總量控制常常顯得簡(jiǎn)單粗暴,最常見的做法是拒付。全國(guó)政協(xié)委員、前中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)趙平曾在多個(gè)場(chǎng)合舉例,徐州市的幾家公立醫(yī)院曾面臨幾千萬(wàn)的醫(yī)保資金拒付。

        醫(yī)院也會(huì)用各種方法規(guī)避控費(fèi)。2011年5月,上海市衛(wèi)生局、市人力資源和社會(huì)保障局等部門聯(lián)合發(fā)文,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“把‘因病施治、合理醫(yī)療’的各項(xiàng)措施落到實(shí)處”。

        文件中羅列了上海醫(yī)院存在的一些問題,包括:要求病人辦理“假出院”手續(xù)或讓未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人出院,簡(jiǎn)單機(jī)械地限制病人住院天數(shù);限制慢性病人用藥、不配備病人治療必需藥品;過度使用醫(yī)保范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施;甚至通過各種方式要求參保人員自費(fèi)承擔(dān)醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品等問題。

        “醫(yī)保控費(fèi)中必然出現(xiàn)博弈。問題是,在現(xiàn)有的醫(yī)保體系下,談判機(jī)制仍然沒有建立起來(lái)。”顧昕說(shuō),“醫(yī)療花費(fèi)總量應(yīng)由醫(yī)保和醫(yī)院雙方協(xié)商,若始終不能達(dá)成一致,則可以提交人大討論決定。”

        除了醫(yī);痫L(fēng)險(xiǎn),北京市發(fā)布“204號(hào)文”還有另一重背景:2011年5月31日,人力資源和社會(huì)保障部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》,提出“推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)是:結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制,探索總額預(yù)付。”

        不同于總額控制、總額預(yù)算,總額預(yù)付是指醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療供方通過協(xié)商,確定一個(gè)總的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度。在一年內(nèi),醫(yī)療服務(wù)供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量和質(zhì)量情況下,不論醫(yī)療供方的實(shí)際費(fèi)用是多少,保險(xiǎn)方都按預(yù)算總額支付費(fèi)用。

        理論上,這種機(jī)制的好處是,醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)有節(jié)省費(fèi)用的動(dòng)力,醫(yī)院和醫(yī)生的行為將由此改變。但在顧昕看來(lái),目前推行的總額預(yù)付大多變了味。他指出,總額預(yù)付的核心是“結(jié)余自留、超支不補(bǔ)”,只有這樣,醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能主動(dòng)尋求動(dòng)態(tài)平衡。但在一些地方成了結(jié)余按實(shí)際花費(fèi)支付,超支不補(bǔ)。結(jié)果是醫(yī)院毫無(wú)控費(fèi)積極性,十分被動(dòng)。

        “有些地方即便實(shí)行了總額預(yù)付,醫(yī)保部門還是將大量精力花在審核病歷是否合理,這違背了總額預(yù)付的初衷,和之前的按項(xiàng)目付費(fèi)有什么區(qū)別?”顧昕說(shuō)。

        一位熟悉醫(yī)保管理的業(yè)內(nèi)人士稱,當(dāng)前醫(yī)保管理中有很多令人啼笑皆非的“土方法”:“比如你在北京的三甲醫(yī)院經(jīng)?梢钥吹揭环N醫(yī)保部門下發(fā)的紅頭文件,寫著某某藥超出總量了,需要控制。管理細(xì)到這個(gè)程度,究竟是好還是壞?”

        未來(lái)隱憂

        北京今年究竟花了多少醫(yī);,歷年基金流向如何。

        一位專家透露,除了統(tǒng)計(jì)年鑒公布的參保人數(shù)和宏觀的收支情況,醫(yī)保的很多信息只在某些場(chǎng)合口頭傳達(dá)。

        “醫(yī);鹦枰油该。不僅要公開收支,還應(yīng)公開流向。這既是對(duì)醫(yī)療保障制度的監(jiān)督,也有利于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。”顧昕說(shuō)。

        從全國(guó)范圍來(lái)看,當(dāng)前醫(yī);鹑杂胁恍〉慕Y(jié)余。2010年,全國(guó)醫(yī);甬(dāng)年收支結(jié)余770億元,累計(jì)結(jié)余5047.1億元。“醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體上是平穩(wěn)的。”張杰說(shuō)。

        但結(jié)余表象下的潛在風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。盡管全國(guó)以及大部分省的醫(yī);鸲加薪Y(jié)余,各縣市卻并不平衡,一些縣市的醫(yī);鹨殉霈F(xiàn)赤字,醫(yī);甬(dāng)年收支的入不敷出并不罕見。

        湖南省邵陽(yáng)市醫(yī)療和生育基金管理處征繳科科長(zhǎng)鄧淇夫,2010年發(fā)表于《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志的一篇論文對(duì)邵陽(yáng)市醫(yī);疬M(jìn)行了分析。結(jié)果顯示:基金的大地區(qū)平衡掩蓋了小地區(qū)的不平衡;基金累計(jì)結(jié)余平衡掩蓋了當(dāng)期的不平衡;基金的總體結(jié)余平衡掩蓋了具體項(xiàng)目的不平衡;基金賬面平衡掩蓋了實(shí)際的不平衡;基金賬面結(jié)余的平衡掩蓋了基金縮水。

        除了近憂,醫(yī);疬有另一隱患:隨老齡化而來(lái)的退休人員的增加。

        仰賴龐大的外來(lái)就業(yè)人群,這一矛盾在老齡化嚴(yán)重的北京目前尚不突出。

        數(shù)據(jù)可見,北京參保的在職職工人數(shù)增長(zhǎng)快于退休人員的增長(zhǎng)。但從長(zhǎng)期來(lái)看,多位專家指出,隨著老齡化加劇,中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中“退休職工不繳保費(fèi)”的規(guī)定,將使醫(yī);鹈媾R越來(lái)越大的壓力。中山大學(xué)嶺南學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系副教授宋世斌通過精算建模測(cè)算出中國(guó)醫(yī)保將在30年后出現(xiàn)較大債務(wù)。

        在同樣來(lái)自中山大學(xué)的教授申曙光看來(lái),老齡化對(duì)醫(yī)保的壓力已近在咫尺。與養(yǎng)老保險(xiǎn)已采取“部分積累制”不同,中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度為“現(xiàn)收現(xiàn)付制”,但退休人員不需繳費(fèi)。這一政策有著轉(zhuǎn)軌時(shí)期復(fù)雜的歷史背景。申曙光指出,這屬于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期歷史遺留的醫(yī)療保險(xiǎn)“隱性負(fù)債”,雖然應(yīng)當(dāng)由政府承擔(dān)主要責(zé)任,但是未能在醫(yī)保制度轉(zhuǎn)換時(shí)進(jìn)行必要的評(píng)估和清算,因而全部轉(zhuǎn)嫁給新制度實(shí)行之后的年輕一代職工醫(yī)保的參保人員。

        這使單位和在職人員承擔(dān)著雙重的繳費(fèi)負(fù)擔(dān):一方面是為在職人員自身繳費(fèi);另一方面,還要為舊制度下退休人員的醫(yī)療費(fèi)用埋單。這一當(dāng)初“權(quán)宜之計(jì)”的風(fēng)險(xiǎn)已日益凸顯。

        “當(dāng)前醫(yī)保基金最直接的壓力來(lái)自醫(yī)療費(fèi)用的上漲,控費(fèi)是第一位的;但是老齡化以及制度缺陷帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)同樣不容忽視,必須從現(xiàn)在起就著手應(yīng)對(duì)。”申曙光說(shuō)。

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