顧湲：首都醫(yī)科大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會副主任委員。1989年起從事全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理論與實踐研究，在多個地區(qū)進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)試點的探索。著有《全科醫(yī)學(xué)理論與實踐》、《全科醫(yī)學(xué)概論》等多部著作、教材，任《中華全科醫(yī)師雜志》副主編。

   顧教授認(rèn)為，在2011年7月發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》）中，“契約服務(wù)”是一個從未用于醫(yī)療政策的新名詞，而這一點可能是最有望真正體現(xiàn)全科醫(yī)生制度的核心。

   理解：明確責(zé)任與承擔(dān)主體

   全科醫(yī)生以服務(wù)對象為中心提供一對一的連續(xù)性、一體化健康管理，這是在社區(qū)和家庭環(huán)境中對居民提供首診服務(wù)和慢性病防控的最有效模式。實現(xiàn)這種模式的重要條件是醫(yī)患雙方要形成合作互動關(guān)系（醫(yī)患同盟），簽約服務(wù)可有力推動這種關(guān)系的形成。

   在過去，我們將醫(yī)生定位于品格高尚、寬容、不計得失的救助者，但這只是醫(yī)患關(guān)系的一個方面。另一方面，醫(yī)患關(guān)系還有雙方平等的“契約性”。契約關(guān)系要求雙方互相尊重，醫(yī)生要充分與患者溝通，給予患者較多的決定權(quán)。雙方可具有不同的價值和信念、利益和目標(biāo)，自愿建立的契約關(guān)系也可因自愿而中斷。

   轉(zhuǎn)變：雙重“守門人”身份

   契約服務(wù)在使全科醫(yī)生成為民眾健康“守門人”的同時，還要求他們與醫(yī)保部門結(jié)成“同盟”——成為醫(yī)保經(jīng)費的“守門人”。

   讓全科醫(yī)生了解并控制簽約居民每年醫(yī)療費用總額，并可從每年結(jié)余的醫(yī)保費用中獲得獎勵，這一調(diào)節(jié)杠桿必然使其盡力減少浪費，保護(hù)簽約者少患病、不患病或使其慢性病得以穩(wěn)定控制，減少病情加重所致的住院治療及搶救。

   收入：簽約服務(wù)費為主

   長期以來，基層醫(yī)生收入偏低、待遇差使人才不斷流失，“人往高處走”的趨勢使基層醫(yī)療人力建設(shè)的努力難以奏效，簽約服務(wù)有望扭轉(zhuǎn)這一趨勢。全科醫(yī)生的收入將分為3個部分：①簽約居民提供約定服務(wù)，按年收取服務(wù)費；②非簽約居民提供門診服務(wù)，按項目收取服務(wù)費；③簽約居民提供非約定服務(wù)，按規(guī)定獲得補(bǔ)償。其中按簽約居民數(shù)收取服務(wù)費將成為主要收入渠道。這筆費用由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民個人分擔(dān)。在不改變我國現(xiàn)有工資體制的情況下，通過簽約服務(wù)，有望在基層醫(yī)療領(lǐng)域真正建立多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的收入分配機(jī)制。

   風(fēng)險：4種途徑可以規(guī)避

   簽約服務(wù)賦予醫(yī)生個體更多的責(zé)任和權(quán)力，這種責(zé)任和權(quán)力可以通過個體開業(yè)或簽約于某個醫(yī)療機(jī)構(gòu)來實現(xiàn)。個體開業(yè)若成為全科醫(yī)生選擇的主要方式，則與我國多年來的醫(yī)療執(zhí)業(yè)模式（機(jī)構(gòu)開業(yè)）差別較大，勢必在服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管及全科醫(yī)生服務(wù)的責(zé)任風(fēng)險等方面存在較多問題。

   如何規(guī)避風(fēng)險呢？第一，居民對服務(wù)質(zhì)量的感受是最直接、最敏感的，一對一的關(guān)系可使其及時恰當(dāng)?shù)胤答佔约旱母鞣N感受，必要時還可以更換簽約醫(yī)生。第二，全科醫(yī)生及行業(yè)協(xié)會的自我監(jiān)管。第三，全科醫(yī)生可通過購買賠償保險來降低醫(yī)療風(fēng)險。第四，全科醫(yī)生可通過簽約于醫(yī)療機(jī)構(gòu)為自己找到責(zé)任人。在近幾年中，全科醫(yī)生選擇個體開業(yè)的不會占多數(shù)，大部分醫(yī)生可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)（負(fù)責(zé)承擔(dān)責(zé)任）與行業(yè)協(xié)會（負(fù)責(zé)繼續(xù)教育和技術(shù)交流）的支持下通過簽約服務(wù)逐漸熟悉并掌握規(guī)避風(fēng)險的能力。

   前景：這個職業(yè)有魅力

   《指導(dǎo)意見》中的簽約服務(wù)使全科醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者，這不僅有效提高全科醫(yī)生的收入水平，還提高了他們的社會地位。報酬可觀、臨床服務(wù)為主、自主決策和社會地位高的特點讓全科醫(yī)生這個職業(yè)變成非常有魅力的職業(yè)，必將吸引更多有能力的合格臨床醫(yī)師選擇到基層從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。