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    胸腔鏡治療Ⅰ型食管閉鎖獲成功

    2012-09-06 14:01  來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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        胸腔鏡治療Ⅰ型食管閉鎖獲成功

        上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心微創(chuàng)外科日前實(shí)施胸腔鏡下Ⅰ期食管盲端外牽引-Ⅱ期食管端端吻合術(shù),成功救治一例長(zhǎng)段型Ⅰ型先天性食管閉鎖患兒。由于該疾病病理解剖情況復(fù)雜,胸腔鏡下手術(shù)難度極大,文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示,在此之前國(guó)際上僅荷蘭于2007年有成功報(bào)道。

        據(jù)了解,先天性食管閉鎖在新生兒期并不罕見(jiàn)。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料顯示,活產(chǎn)兒先天性食管閉鎖發(fā)病率為1/2000~1/4500,占新生兒消化道發(fā)育畸形第3位,僅次于肛門直腸畸形和先天性巨結(jié)腸。其中,Ⅰ型食管閉鎖定義為食管上下兩段不相連接,各成盲端,兩段間距離長(zhǎng)短不等,同氣管不相通連,無(wú)食管氣管瘺。此型較少見(jiàn),占該疾病總數(shù)的4%~8%.既往新生患兒多在出生后數(shù)天內(nèi)死亡。近年來(lái),由于新生兒手術(shù)、監(jiān)護(hù)水平提高和腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用,先天性食管閉鎖治愈率明顯提高,但病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然高居不下,尤其是長(zhǎng)段型食管閉鎖(食管上下兩段盲端距離較長(zhǎng),至少≥4 cm),若不及時(shí)治療,極易引起患兒窒息、肺部感染,其手術(shù)治療是對(duì)新生兒外科的巨大挑戰(zhàn)。替代食管閉鎖段的手術(shù)方式有胃代食管術(shù)、回腸代食管術(shù)及結(jié)腸代食管術(shù)等,但由于器官組織學(xué)差異及術(shù)后結(jié)構(gòu)性張力增加,術(shù)后并發(fā)食管炎、食管巴雷特(Barrett)改變、萎縮性胃炎及吻合口瘺引發(fā)的繼發(fā)性肺炎危及新生患兒健康,甚至生命。

        男性患兒,入院年齡為2天,體重2510克,之前在外院已接受胃造瘺手術(shù),因新生兒新生兒肺炎、呼吸性酸中毒、黃疸收住入院。經(jīng)影像食管造影檢查,該患兒被診斷為長(zhǎng)段型Ⅰ型食管閉鎖,食管盲端間距離為5 cm.傳統(tǒng)手術(shù)一般需先開(kāi)胸行食管盲端牽引-胃造瘺,3周以后再行二期手術(shù)吻合。但兩次開(kāi)放性手術(shù)使患兒創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢,易引起肺部感染等并發(fā)癥。

        該醫(yī)學(xué)中心微創(chuàng)外科主任嚴(yán)志龍等在胸腔鏡下松解兩端食管盲端并縫線牽拉,通過(guò)牽引線穿出皮膚,以普通紐扣固定在胸壁上,術(shù)后每2-3天在紐扣下墊入一定厚度的橡膠墊以拉近盲端間距離(通過(guò)有效牽引,食管盲端能夠快速生長(zhǎng),從而達(dá)到降低吻合口時(shí)的張力——Foker技術(shù))。經(jīng)過(guò)兩周牽引,食管盲端間距離縮短,手術(shù)條件成熟,行Ⅱ期胸腔鏡下食管端端無(wú)張力吻合術(shù)。 患兒術(shù)后第3天脫離呼吸機(jī),自主呼吸良好,生命體征平穩(wěn),沒(méi)有肺部感染。術(shù)后一周食道造影檢查顯示,患兒食管吻合口暢通無(wú)狹窄、無(wú)漏,拔除胸腔引流管后,患兒無(wú)不適,恢復(fù)良好。

        嚴(yán)志龍總結(jié),在本病例中術(shù)者結(jié)合Foker技術(shù),胸腔鏡下行食管外牽引后食管端端吻合,并取得成功,提示胸腔鏡對(duì)于治療新生兒Ⅰ型食管閉鎖是一種可取的手術(shù),具有顯著的微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)。Ⅰ期食管牽引能夠有效減少吻合口張力,為Ⅱ期手術(shù)的成功創(chuàng)造有利條件。胸腔鏡治療食管閉鎖的優(yōu)點(diǎn)在于,顯示器放大作用使手術(shù)操作更精準(zhǔn),更易辨認(rèn)迷走神經(jīng)及其細(xì)小分支,減少副損傷,小切口恢復(fù)快,術(shù)后較為美觀。精細(xì)操作是提高該病治愈率、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵,需熟練的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技能作保證,并應(yīng)選擇合適的患兒。

        分期手術(shù)的反對(duì)者認(rèn)為牽引術(shù)會(huì)增加食管狹窄和盲端撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)志龍指出,食管吻合過(guò)程中的張力對(duì)預(yù)后影響較大,建議先行牽引,再行無(wú)張力吻合,以提高患兒存活率、減少并發(fā)癥。但由于分期手術(shù)住院時(shí)間較長(zhǎng),患兒吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、及時(shí)調(diào)整患兒內(nèi)環(huán)境同樣重要。

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