5－6 月，借參加會(huì)議和講學(xué)之機(jī)，和廣大醫(yī)生和戰(zhàn)友進(jìn)行了面對(duì)面接觸，感觸很深，特發(fā)此貼，借此機(jī)會(huì)向大家表示深深謝意。

    首先，我在這里要向戰(zhàn)斗在臨床第一線，特別是基層單位的醫(yī)生戰(zhàn)友們，表示由衷的敬意。他們的執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件是十分有限的，而救治的，是眾多的第一線病人。很多人，沒(méi)有帶薪休假，沒(méi)有外出參加開(kāi)會(huì)準(zhǔn)假，也無(wú)力承擔(dān)外出學(xué)習(xí)的費(fèi)用，只有靠像丁香園這樣的平臺(tái)來(lái)學(xué)習(xí)。我在這里，有義務(wù)，提出一些困擾廣大醫(yī)生的矛盾，希望通過(guò)喊一萬(wàn)遍，能有一次被政策制定人聽(tīng)見(jiàn)。

    一，物價(jià)限制和醫(yī)療質(zhì)量的矛盾：

    我國(guó)醫(yī)療方面的投入和產(chǎn)出比例，是大家都知道的，而取得這奇跡般的醫(yī)療成就，功勞在于廣大醫(yī)務(wù)人員。國(guó)家為了降低老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)所規(guī)定的物價(jià)限制，是有利于民，但如果單單限價(jià)，不僅直接限制了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的收入，也使得大家臨床工作的質(zhì)量大打折扣。比如，我們屢屢談到的測(cè)溫，保溫，神經(jīng)保護(hù)，DVT 預(yù)防，這些理念，大家聽(tīng)了，不是不接受，而是在現(xiàn)行物價(jià)的規(guī)定下，大家已經(jīng)沒(méi)有增加投入余地。再高尚的人，也不會(huì)去做賠本的買(mǎi)賣(mài)。如果一個(gè)穿刺包的費(fèi)用，占整個(gè)穿刺收費(fèi)的大頭，誰(shuí)還愿意額外去花錢(qián)，將僵硬的單孔塑料硬膜外導(dǎo)管，換成柔軟的多孔彈簧導(dǎo)管？

    作為醫(yī)生，我們可以在接受了新的理念后，從簡(jiǎn)單做起，從廉價(jià)做起，如用海綿墊保護(hù)病人淺表神經(jīng)。但有些設(shè)備，如加溫輸血系統(tǒng)，是需要資金投入的。我們不能單單靠進(jìn)口設(shè)備，和那永遠(yuǎn)無(wú)止境的耗材。麻醉學(xué)會(huì)，可不可以成立一個(gè)小組，專(zhuān)為國(guó)產(chǎn)設(shè)備廠商提出線索和要求，通過(guò)招標(biāo)，來(lái)為廣大基層醫(yī)院提供設(shè)備？同時(shí)，也要向物價(jià)部門(mén)說(shuō)明，物價(jià)的制定，是要由科學(xué)依據(jù)的。腸道手術(shù)保溫可以降低傷口感染率，最終可以降低總體費(fèi)用。脂質(zhì)的準(zhǔn)備，兩年花幾百元，可以避免幾十萬(wàn)元的賠償費(fèi)用。穿刺包里多一點(diǎn)藥品，同樣是未來(lái)患者的安全，最終可以降低費(fèi)用。醫(yī)生為了搶救病人，所用的動(dòng)脈管，靜脈管，需要額外的補(bǔ)助，不能單純包干限價(jià)。

    二，規(guī)定和現(xiàn)實(shí)的矛盾：

    這是大家最難治的心病。作為醫(yī)生，救活手術(shù)臺(tái)上的生命，是大家的本能和意愿。大家為了患者的利益，不得不“繞”著政策和規(guī)定，冒著風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)救治病人的生命。產(chǎn)科學(xué)術(shù)報(bào)告中，就有人談到，醫(yī)生在搶救生命的危及時(shí)刻，萬(wàn)不得已為 Rh－ 患者輸入了 Rh＋ 血，病人在獲得了新的生存權(quán)后，為失去了生育權(quán)，利用政策的硬性規(guī)定，來(lái)起訴醫(yī)生。而在醫(yī)生受到起訴的時(shí)刻，獲得判決的依據(jù)，并不是陪審團(tuán)和專(zhuān)家觀點(diǎn)，而是某部門(mén)，甚至是某個(gè)人決定。聯(lián)想到過(guò)去大家談到的，大家為了病人的利益，偷偷分裝藥物后給病人，而不敢記錄在麻醉單上，使用非正規(guī)渠道獲得的丹曲林（正規(guī)渠道沒(méi)有），來(lái)救活?lèi)盒愿邿岬牟∪�，也是冒著被批評(píng)甚至更嚴(yán)重處罰的危險(xiǎn)。如果大家在身焦力悴搶救病人的同時(shí)，還要為自己合法性發(fā)愁，這樣的醫(yī)生，是不是當(dāng)?shù)锰�窩囊？任何國(guó)家，都沒(méi)有這樣“傻冒”得令人肅然起敬的醫(yī)生。

    對(duì)于戰(zhàn)斗在第一線的醫(yī)生們，我們的政策制定人，又做了些什么？在基層?jì)D幼保健院，沒(méi)有血庫(kù)本身就已經(jīng)不合理了，加上中心血站即使在沒(méi)有堵車(chē)的情況下，也需要 30 分鐘的車(chē)距，而等那千呼萬(wàn)喚的血來(lái)到醫(yī)院后，盡管是同型，仍然要經(jīng)過(guò)30－40分鐘的交叉配血過(guò)程。米勒麻醉上說(shuō)了：血型相符，直接輸血，符合率為99.8%，如果加上抗體篩選，符合率達(dá)到 99.94%，交叉配合，提高符合率到 99.95%.也就是說(shuō)，我們花 30－40 分鐘的交叉配合，獲得了 0.01% 的益處，這種操作的利弊比，小學(xué)二年級(jí)的學(xué)生都算得出來(lái)。在病人生命垂危的時(shí)刻，我們應(yīng)該如何制定安全而有效的政策，減少病人死于失血性休克？世界各地眾多文獻(xiàn)證實(shí)安全的緊急輸血政策，在中國(guó)就不能采用？

    一方面，血源不足，Rh- 血緣稀少，另一方面，卻有血制品一旦離開(kāi)血庫(kù)，就不能收回這樣的規(guī)定。這種浪費(fèi)，令人心痛，也是對(duì)本來(lái)就不多的獻(xiàn)血者的不尊重。更令人可笑的是，基層單位需要血小板，要“預(yù)約”。病人大出血沒(méi)有和醫(yī)生預(yù)約，醫(yī)生怎么和血站預(yù)約？輸血小板，不是單單治療紫癜，而是創(chuàng)傷和產(chǎn)科成份輸血的一部分，成份輸血，會(huì)減少血液制品的浪費(fèi)，這點(diǎn)做領(lǐng)導(dǎo)的，該知道了。

    產(chǎn)后失血，是產(chǎn)婦的第一殺手。在人生本應(yīng)是最快樂(lè)的時(shí)候，出現(xiàn)了“生孩子生死媳婦”的悲劇，承擔(dān)痛苦的是家人，挨打挨罵的是醫(yī)生。一系列不合理落后的理念和政策，把病人的生命推近死亡，把醫(yī)生的執(zhí)業(yè)生涯和人生安全，推向風(fēng)口浪尖。

    三，藥品種類(lèi)，質(zhì)量，和臨床要求的矛盾：

    大家和我討論時(shí)，問(wèn)得最多的問(wèn)題，就是區(qū)域麻醉后，特別是腰麻或腰硬聯(lián)合后的神經(jīng)損傷問(wèn)題。大家問(wèn)我為什么，出了問(wèn)題如何處理？我傻眼了，這些情況的確我們幾乎沒(méi)有，難道我們單位每年 16000 例生產(chǎn)，我們的區(qū)域麻醉做得還不夠？我無(wú)法解釋椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛后神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的原因。我親眼看了大家的操作。同行操作的手法和一些技巧，非常讓我折服，絲毫沒(méi)有損傷神經(jīng)，或冒著病人的疼痛，進(jìn)行神經(jīng)元內(nèi)注射的跡象。那么，神經(jīng)損傷是從哪里來(lái)的？我想，藥品的質(zhì)量，不得不拿出來(lái)討論。誰(shuí)在管理藥物質(zhì)量？審核是如何進(jìn)行的？原材料和制作技術(shù)島細(xì)裰な�，蕛S綰畏⒊隼吹模病人出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，大家只有靠猜測(cè)，而猜測(cè)，往往是從別人那里找原因。產(chǎn)科怨麻醉，麻醉喊冤，反過(guò)來(lái)說(shuō)是產(chǎn)科胎頭的問(wèn)題。這樣的情況下，誰(shuí)愿意去深更半夜爬起來(lái)，做個(gè)什么分娩鎮(zhèn)痛，然后為了神經(jīng)損傷，去擔(dān)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)？這樣的條件，要大力提高分娩鎮(zhèn)痛，談何容易。

    藥商藥廠在國(guó)內(nèi)的實(shí)力和影響力，是大家都知道的。所出售的藥品種類(lèi)，和包裝內(nèi)容，也大多不是按臨床醫(yī)生要求而來(lái)的。我們所用的穿刺包，上面寫(xiě)著本院的名字，由 布朗 公司按我們的要求，專(zhuān)門(mén)定制。而國(guó)內(nèi)再多的使用量，都不可能換來(lái)醫(yī)生說(shuō)話的權(quán)力。需要高比重藥？自己配！需要試驗(yàn)劑量？自己配！想在穿刺包里放試驗(yàn)劑量？不可能！制包的不是制藥的，國(guó)家不允許（某大公司如此告訴我的）！醫(yī)生在人手不夠的情況下，自己配藥，不僅耽誤時(shí)間，而且容易出錯(cuò)，也不可能達(dá)到專(zhuān)業(yè)制藥水平，最后導(dǎo)致的結(jié)局，就是：算了吧，馬虎點(diǎn)，希望今天不會(huì)出事 …。 …

    這樣的矛盾，還有很多。我們?cè)诙∠銏@里學(xué)習(xí)理論，是更新思維的前提，但思維更新后，接下來(lái)的就是制度的更新，否則，現(xiàn)實(shí)和理念的脫節(jié)，導(dǎo)致的不是令人郁郁寡歡，就是違反規(guī)定坐班房。

    有人善意提醒我，說(shuō)我發(fā)帖要結(jié)合國(guó)情，注意和諧。我在表達(dá)感謝的同時(shí)，也要指出，和諧不是喊出來(lái)的，是通過(guò)各層人士共同努力，靠腦力和體力做出來(lái)的。輸血系統(tǒng)改善了，病人救活了，醫(yī)生成了白衣天使，社會(huì)不就更加和諧了嗎？這種自然的和諧，不比單靠統(tǒng)一口徑，喊出來(lái)的和諧，更具有可持續(xù)性？

    再次向廣大醫(yī)生致以崇高敬意。