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    臺大醫(yī)院悲劇幕后

    2012-09-06 20:03  來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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        不久前,臺灣一位男子不慎在家中墜樓死亡,家屬同意捐贈其器官,臺大醫(yī)院隨后摘取其心肺腎等器官,火速移植給臺大和成大醫(yī)院5名患者,結(jié)果臺大醫(yī)院發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果的書面報告為艾滋病毒抗體陽性,以致誤將艾滋感染者器官移植給病患。一時舉世嘩然,造成臺灣移植醫(yī)學(xué)史上最大的醫(yī)療疏失。(詳見:臺發(fā)生重大醫(yī)療疏失事件 誤移植艾滋器官給五病人)

        這樣的悲劇性錯誤緣何會發(fā)生?

        首先,我想談?wù)勎以谂R床工作里遇到的類似情況。一位六十余歲、身患尿毒癥的老太太,終于等到合適的腎源進行腎臟移植。當(dāng)老太太都躺在手術(shù)臺上準(zhǔn)備麻醉時,卻化驗出腎臟的來源——一位車禍死亡的小伙子,是乙肝表面抗原陽性。結(jié)果,手術(shù)沒有進行,老太太只能繼續(xù)等待。原因無他,老太太不能因為進行腎臟移植,反而感染了乙肝。

        按照2007年國務(wù)院通過的《人體器官移植條例》在移植手術(shù)進行之前,移植醫(yī)院需要核對器官供體的所有病毒學(xué)指標(biāo)。只有這些指標(biāo)均為陰性或正常時,才能進行器官移植手術(shù)。臺灣這起移植艾滋感染者器官的醫(yī)療事故,則因檢驗師與手術(shù)醫(yī)生的交流問題,造成了悲劇性后果。據(jù)報道,手術(shù)醫(yī)生在電話交流中,將檢驗師報告的艾滋病病毒抗體“陽性”(reactive)理解成“陰性”(non-reactive)。

        與此同時,內(nèi)地不久前也報道了一起醫(yī)療糾紛。重慶一位95歲老人因骨折到醫(yī)院住院,醫(yī)生在手術(shù)前為老人進行了梅毒血液檢查項目,令家屬“氣憤不已”,家屬不僅懷疑醫(yī)院亂來,更認(rèn)為是對老人“人格的侮辱”。有些媒體借此對患者術(shù)前進行乙肝、梅毒、艾滋血液檢查的必要性,進行撻伐式質(zhì)疑。若僅僅從報道文字看,醫(yī)院里的確充斥著“白眼狼”,給病人做一些無關(guān)緊要的檢查。但若從基本的醫(yī)學(xué)常識來分析,壓根并不是那么回事。

        家屬之所以質(zhì)疑,是認(rèn)為梅毒是一種骯臟的疾病,給老人做這項檢查,等于懷疑老人不道德。換言之,人們將某些檢查打上道德的標(biāo)簽,而壓根不從醫(yī)學(xué)常規(guī)去考慮。其次,進行乙肝、梅毒或艾滋血液檢查,并非指向性的診斷,而是預(yù)防性篩查。這種篩查的目的,一方面有助于知曉病人身體狀態(tài),更有助于保護醫(yī)護人員自身安全,是醫(yī)療安全的防護性屏障。要知道,乙肝、丙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒均能通過血液傳播,若患者上述指標(biāo)陽性,醫(yī)護人員術(shù)中便能更加注意,以防被銳器、針頭等扎傷。一旦被扎傷,醫(yī)療處理方法與等級也將不同。

        當(dāng)然,不少人會認(rèn)為,乙肝檢查倒屬正常,艾滋病有必要性嗎?答案是,十分有必要。首先,醫(yī)學(xué)上并不存在僥幸這回事,誰也不能拿生命作為冒險資本。人們前往醫(yī)院就診,目的是為了健康;上述檢查的目的,也是間接保護患者安全。比如說,原本梅毒抗體陽性的患者,若未進行這一檢查項目,所用器械將不會進行特殊消毒,這便有可能對其他病人的健康造成風(fēng)險。此外,這些檢查項目,也是明確醫(yī)院與患者各自權(quán)益的證據(jù)。在手術(shù)等有創(chuàng)操作前,若不能明確患者是否合并某些病毒感染,極易造成醫(yī)療糾紛。

        就我的臨床日常工作體會而言,乙肝五項檢查中,大三陽或小三陽的幾率是較高的,梅毒抗體陽性幾率次之,換種方式說,每周我都會遇到乙肝大三陽或小三陽患者,每兩個月可能遇到一例梅毒抗體陽性患者,目前還沒有遇到艾滋病病毒抗體陽性的患者。

        從上述血檢陽性結(jié)果的發(fā)生率上,也能較好解釋臺大醫(yī)院此次事件。從報道來看,檢驗師在查看檢驗結(jié)果后,首先通過電話直接告知手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)生,后者在得知所有檢驗均正常的情況下,開始移植手術(shù)。遺憾的是,艾滋病病毒陽性的結(jié)果,卻像一頭“看不見的黑猩猩”,使醫(yī)院陷入顏面盡失境地。

        原來,該捐贈者沒有乙肝或丙肝,按照檢驗師的電話描述,應(yīng)該是乙肝抗原negative(沒有)、丙肝抗原negative(沒有)。不過,在匯報艾滋病檢驗結(jié)果時,依然用“口氣順順的,且相當(dāng)平靜的口氣”匯報道,“艾滋感染檢驗結(jié)果reactive(有)。”

        很可能的情形是,這幾位檢驗師或醫(yī)生在工作中,很少或幾乎沒有碰到艾滋病病毒抗體陽性的報告。當(dāng)突然出現(xiàn)這樣一例時,卻遵循著慣性思維——檢驗師平靜的匯報結(jié)果,沒有變換聲調(diào)提醒手術(shù)醫(yī)生主意;手術(shù)醫(yī)生聽電話時,心里也可能預(yù)設(shè)了患者的檢驗報告結(jié)果。這與心理學(xué)史上最知名的實驗之一“看不見的大猩猩”有一定相似性。也就是說,由于人們關(guān)注角度的問題,即使最明顯的信息也可能會被我們遺漏。

        隱患自此釀成悲劇。直到兩天后,當(dāng)醫(yī)生在整理其中一位移植病人資料時,才查看到紙質(zhì)版化驗單上清晰表明艾滋病病毒抗體陽性。簡言之,發(fā)生這種“災(zāi)難性”低級錯誤的根本原因,是核查制度沒有完善落實,是醫(yī)院管理的失責(zé),是人員配合的無效,是對細(xì)節(jié)追求的不到位。

        五位移植了攜帶艾滋病病毒器官的病人,身體又會發(fā)生什么變化呢?極有可能的情況下,他們因醫(yī)療性疏忽,感染了艾滋病。參與手術(shù)的47名醫(yī)護人員,若術(shù)中并無手指等切割傷或破損,感染艾滋病病毒的幾率并不算高。不過,他們?nèi)孕柽M行艾滋病病毒血檢,以進一步排除。

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