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    扭曲機制催生過度醫(yī)療 以藥補醫(yī)被稱萬惡

    2012-09-05 15:59  來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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        日前,廣東東莞一名患膽結(jié)石的女工住院28天去世,留下了一張45萬元的“天價賬單”。盡管這些費用主要發(fā)生在重癥監(jiān)護期間,但對于一個打工者來說,如此高額的醫(yī)藥費,顯然超出了其經(jīng)濟承受能力。此事引發(fā)了社會對過度醫(yī)療的熱議。

        近年來,類似的“天價藥費”事件并不罕見,不僅在民營醫(yī)院屢屢發(fā)生,而且在公立醫(yī)院也頻頻上演,集中暴露出我國醫(yī)療體制的弊端。

        專家認為,公立醫(yī)院是我國醫(yī)院的主體,也是百姓看病就醫(yī)的主要場所。由于實行自負盈虧的經(jīng)濟政策,很多公立醫(yī)院為了多創(chuàng)收,鼓勵醫(yī)生多開藥、濫檢查,從而使醫(yī)患之間形成嚴重的經(jīng)濟利益對立。因此,過度醫(yī)療的根源在于公立醫(yī)院扭曲的補償機制。

        1. 由于掛號費和手術(shù)費低廉,而且多年不調(diào)整,醫(yī)生不能從勞動中獲得有尊嚴的合法收入,這就使得部分醫(yī)生鋌而走險,收取藥品回扣等不正當(dāng)收入

        以藥補醫(yī)是我國公立醫(yī)院的一大弊端,被稱為“萬惡之源”。這一制度原本是為了彌補公立醫(yī)院的收入不足,政府允許醫(yī)院在藥品進價上加成15%—20%,但實際上卻演變成了過度醫(yī)療的“推手”。

        我國公立醫(yī)院的補償結(jié)構(gòu)主要由四部分組成:藥品收入、檢查收入、勞務(wù)收入和財政補助。目前,在各級醫(yī)院的總收入中,財政補助只占10%左右,而藥品和檢查收入占了絕大部分。在這樣的體制下,醫(yī)院為了增加經(jīng)濟效益,就必須多開藥、多檢查。

        北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科主任尹佳說,目前,北京市醫(yī)生的掛號費都是執(zhí)行1999年制定的標(biāo)準(zhǔn),分別是5元、7元、9元、14元。而在北京協(xié)和醫(yī)院周圍,一碗牛肉面是16元,一次證件快照是20元。由于掛號費和手術(shù)費低廉,而且多年不調(diào)整,醫(yī)生不能從勞動中獲得有尊嚴的合法收入,這就使得部分醫(yī)生鋌而走險,收取藥品回扣等不正當(dāng)收入。

        尹佳告訴記者,一個大夫如果認認真真看初診,一上午15個患者就很飽和了,加上復(fù)診取藥的也不應(yīng)該超過30人。如果病人太多,看病質(zhì)量肯定上不去。發(fā)達國家一般是根據(jù)病情復(fù)雜程度來制定收費標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)生按照勞動量來收取診療費。而我國不分病情輕重,無論初診還是復(fù)診,診療收費都一樣,醫(yī)生看病越細收入越低。

        物的價值超過人的價值,是我國醫(yī)療收費的一個突出問題。據(jù)北京市衛(wèi)生局2010年公布的醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)顯示,超過50%的醫(yī)療項目存在不同程度的虧損。以朝陽醫(yī)院為例,針灸科、兒科等都是虧損較嚴重的科室,越是基本的、人力成本高的醫(yī)療項目,定價越低,虧損越嚴重。如骨科脊柱側(cè)彎矯形手術(shù),因手術(shù)難度高、危險性大,稍有不慎便會導(dǎo)致患者癱瘓,所以每次至少需8名醫(yī)護人員合力完成,這樣一臺耗時5個小時的手術(shù)收費是1700元。如果醫(yī)生不多用高值耗材,不多開藥,手術(shù)越多越虧本。

        此前,北京市曾對8家三級醫(yī)院進行調(diào)查,共核算醫(yī)療項目18257項,其中盈利的為43%,虧損的為57%.從總體收益看,8家醫(yī)院都呈現(xiàn)較嚴重的虧損狀態(tài),盈利的醫(yī)療項目收益不能彌補虧損的醫(yī)療項目帶來的損失。其中,護理費、治療費、門診掛號診療費、住院診療費全部虧損,手術(shù)費盈虧不一,有些手術(shù)盈利很高,但多數(shù)手術(shù)虧損。盈利的項目主要是化驗費、檢查費。在虧損項目中,有4919項是政策性虧損,即醫(yī)院無法通過加強管理提高效率而扭虧為盈,需要得到政府的補償,這部分項目占到了總醫(yī)療項目的27%.

        為了扭轉(zhuǎn)這一現(xiàn)象,北京市衛(wèi)生部門今年制定了新型財政補償政策。政府對公立醫(yī)院的補償分成三部分:經(jīng)常性補償、鼓勵性補償和專項補償。其中,經(jīng)常性補償包括對虧損且無保本點的項目進行補貼,對離退休人員全額保障;鼓勵性補償是對成本管理控制好的醫(yī)院進行獎勵;專項補償是對設(shè)備更新和重點學(xué)科予以支持。

        2.公立醫(yī)院幾乎都在給科室下達創(chuàng)收指標(biāo),按收支結(jié)余分配獎金。如果科室完不成創(chuàng)收任務(wù),就會被扣罰獎金。在這樣的激勵機制下,醫(yī)生必然會靠誘導(dǎo)消費增加收入

        中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長代濤認為,很多公立醫(yī)院背離了公益性質(zhì),過度追求經(jīng)濟利益,原因就在于績效考核機制導(dǎo)向錯誤。目前,公立醫(yī)院幾乎都在給科室下達創(chuàng)收指標(biāo),按收支結(jié)余分配獎金。如果科室完不成創(chuàng)收任務(wù),就會被扣罰獎金。在這樣的激勵機制下,醫(yī)生必然靠誘導(dǎo)消費增加收入。

        北京某著名三甲醫(yī)院一位醫(yī)生說,院長考核科主任的一個重要指標(biāo)就是經(jīng)濟效益。因此,很多科主任熱衷于引進新技術(shù),增加服務(wù)項目,以獲取更大收益。例如,胸外科引進液氮冷凍機,用于術(shù)后病人的肋間神經(jīng)冷凍,以達到暫時止痛目的,價格是每次2000多元,屬于自費項目。其實,這項技術(shù)完全沒有必要。對于外科醫(yī)生來說,只要改進一下縫合方法,如采用保留肋間神經(jīng)關(guān)胸術(shù),即可避免神經(jīng)損傷和疼痛。這樣的縫合方法雖然有利于病人,但無法給科室創(chuàng)收,因此很難普及推廣。

        如今,很多醫(yī)院都熱衷于引進賺錢的項目,制造了很多“無效的需求”。例如,北京某醫(yī)院腫瘤科引進了一項“基因檢測技術(shù)”,醫(yī)生極力推薦術(shù)后病人把病理組織交給一家公司進行檢測,以便更準(zhǔn)確地選擇化療藥物。事實上,這項技術(shù)還很不成熟,療效尚缺乏驗證。但是,科室為了增加收入,總是誘導(dǎo)患者自費檢測,每次是8000多元。

        北大人民醫(yī)院心臟中心主任胡大一說,心臟支架有兩種,一種是兩三千元的金屬裸支架,一種是上萬元的藥物支架。這兩種支架各有利弊,不同的病癥應(yīng)該選擇不同的支架。但我國幾乎全部使用藥物支架。這主要是因為便宜的支架利潤空間小,貴的支架利潤空間大。賣貴的支架,從醫(yī)院到科室到個人,都能得到更多的經(jīng)濟利益。各種利益鏈的存在,最終傷害的是患者利益和公眾健康。

        3.醫(yī)院盲目追求“世界一流”,醫(yī)生盲目追求高新技術(shù),是過度醫(yī)療產(chǎn)生的一大“溫床”。“技術(shù)至上”主義的盛行,導(dǎo)致醫(yī)學(xué)越來越昂貴

        醫(yī)院盲目追求“世界一流”,醫(yī)生盲目追求高新技術(shù),是過度醫(yī)療產(chǎn)生的一大“溫床”。近年來,隨著CT、核磁共振、PET等高端檢查儀器的普及,廉價的X光、黑白B超等設(shè)備在大醫(yī)院幾乎絕跡。例如,一名懷疑骨折的患者,本來只需要花幾十元拍張X光片,如今卻不得不花幾百元拍CT片。雖然成像效果更清晰了,但在臨床診斷上并沒有更大的實際價值。

        類似的例子比比皆是。例如,CT冠狀動脈成像本來只適用于胸痛病人的檢查,但現(xiàn)在被普遍運用到高端體檢中。心臟植入式自動除顫器本來適應(yīng)癥是針對已發(fā)生過心臟驟停的病人,但現(xiàn)在已廣泛用于預(yù)防中,成為惡性心律失常的治療手段。研究顯示,該技術(shù)對九成心律失常者沒有效果。

        北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的一項統(tǒng)計資料表明,20年前,胃癌診斷通過纖維胃鏡、常規(guī)活檢病理診斷等只需440元,而現(xiàn)在基礎(chǔ)診斷需要2830元,如果使用核磁共振等診斷技術(shù),所需的花費則上升至8000元—10000元。胃癌化療從20年前的每人次平均100元,已提高到現(xiàn)在的15050元。然而,費用的上升并沒有帶來胃癌5年生存率的提高。研究顯示,1975—1980年,三期至四期胃癌病人5年生存率是43.2%,1991年—2000年卻是41.1%.

        中國科學(xué)院院士韓啟德指出,醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,有可能帶來一系列的負面影響。一些醫(yī)生認為,有了新技術(shù)你不用,就代表你技術(shù)不行。這種“技術(shù)至上”主義的盛行,導(dǎo)致醫(yī)學(xué)越來越昂貴。

        韓啟德認為,技術(shù)的發(fā)展要以社會和個人經(jīng)濟承受能力為衡量指標(biāo)。價格低、效果好的適宜醫(yī)學(xué)技術(shù),不應(yīng)該在新的治療手段出現(xiàn)后被拋棄,一味追求新的、昂貴的技術(shù),而丟掉了最簡單有效的手段,違背了醫(yī)學(xué)價值。

        北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心教授李玲說,在對外開放的條件下,許多高成本的醫(yī)療技術(shù)被引進我國,但其中不少是可以被更加便宜、更加經(jīng)濟的技術(shù)替代的。技術(shù)密集型、資本密集型的路線,是當(dāng)今發(fā)達國家面臨醫(yī)療成本壓力的重要原因。對于我國來說,必須堅持適宜技術(shù)、適宜藥品的道路。

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