2011年1月1日，美國糖尿病協(xié)會（ADA）官方雜志Diabetes Care發(fā)表文章對糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)進行更新，今年這一指南的主要變化包括：妊娠糖尿病的診斷使用75 g口服葡萄糖耐量試驗和新的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血壓控制進在新證據(jù)的基礎(chǔ)上強化了控制目標(biāo)個體化的重要性；對腎病的篩查和治療進行的修訂包含了晚期慢性腎臟并發(fā)癥的管理；去除了對兒童和青少年糖化血紅蛋白控制目標(biāo)的低限，并對個體化治療和安全性進行合理的討論。我們選摘2011ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行綱要的部分內(nèi)容，供讀者學(xué)習(xí)。（指南中證據(jù)級別：A 有組織完善的、廣泛、隨機對照研究證據(jù)的明確支持；B 有組織完善的隊列研究的支持性證據(jù)；C 較差的對照或非對照研究的支持性證據(jù)；E 專家共識或臨床經(jīng)驗。）

    目前糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    A1C≥6.5%.其檢測應(yīng)該用美國糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃組織（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）認(rèn)證的方法進行。并與（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的檢測進行標(biāo)化。空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L.空腹的定義是至少8小時未攝入熱量，或OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L.其檢測應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進行。

    用75 g無水葡萄糖溶于水作為糖負(fù)荷。有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1 mmol/L，如無明確的高血糖癥狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測確認(rèn)。

    預(yù)防/延緩2型糖尿病

    對于糖耐量異常（IGT）（A）、空腹血糖受損（IFG）（E）或A1C 在5.7~6.4%之間（E）的患者，應(yīng)該制定長期計劃，以減輕體重7%，增加體力活動，每周進行至少150分鐘中等強度（如步行）的體力活動。（B）

    定期隨訪咨詢對成功非常重要。（B）

    基于節(jié)約糖尿病預(yù)防的潛在醫(yī)療費用，這種咨詢的費用應(yīng)由第三方支付。（E）

    對于那些可能發(fā)展為糖尿病的高危人群，如具有多種危險因素，尤其是盡管進行了生活方式的干預(yù)后血糖仍進展（如A1C＞6%），可以考慮使用二甲雙胍治療以預(yù)防2型糖尿病。（B）

    糖尿病前期患者應(yīng)該每年進行監(jiān)測以觀察是否進展為糖尿病。（E）

    成人血糖控制目標(biāo)

    已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病。所以，在許多非妊娠成人合理的A1C控制目標(biāo)是7%.（B）

    因為對多個隨機試驗進行進一步分析提示，A1C值接近正常在微血管結(jié)局方面確實可以獲得小的益處，因此在某些患者如果沒有明顯低血糖或其他副作用，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病史較短、預(yù)期壽命較長、無明顯心血管并發(fā)癥的患者。（B）

    相反，對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病及糖尿病病史多年的患者，盡管實施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的有效劑量的多種降糖藥物，而血糖仍難達標(biāo)者，其A1C目標(biāo)控制不需太嚴(yán)。（C）

    妊娠期糖尿病的篩查和診斷

    在有危險因素的個體中，產(chǎn)前首次就診時用標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。（B）

    在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠24~28周用75g 2h OGTT篩查妊娠糖尿病，診斷切點為：空腹血糖≥5.1 mmol/L或1小時血糖≥10.0 mmol/L或2小時血糖≥8.5 mmol/L，滿足任何一點血糖值即可診斷妊娠糖尿病。（B）

    妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后6~12周篩查永久性糖尿病。（E）

    有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（E）

    兒童和青少年血糖控制

    對于患1型糖尿病的兒童青少年患者，當(dāng)設(shè)定血糖目標(biāo)時，考慮患者年齡因素。（E）

    篩查和處理兒童和青少年1型糖尿病慢性并發(fā)癥

    1.腎病

    一旦兒童達到10歲，且糖尿病病程已5年，應(yīng)該每年篩查微量白蛋白尿，取隨機時間點的尿樣，計算白蛋白/肌酐值（ACR）。（E）

    來自兩次非同日尿樣本的明確的、持續(xù)升高的ACR應(yīng)該應(yīng)用ACEI治療。逐漸加量，盡可能使白蛋白排泄率達到正常。（E）

    2.高血壓

    正常高值血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)）的治療應(yīng)包括飲食干預(yù)、運動、控制體重和增加體力活動。如果生活方式干預(yù)3~6個月血壓仍不達標(biāo)，應(yīng)該考慮藥物治療。（E）

    高血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)或持續(xù)>130/80 mmHg）一旦確診，應(yīng)該立即開始藥物治療。（E）

    ACEI類藥物應(yīng)該是治療高血壓的首選藥物，由于其潛在的致畸副作用，應(yīng)進行適當(dāng)?shù)纳�殖咨詢。（E）

    控制目標(biāo)值是血壓持續(xù)≤130/80 mmHg，或低于同年齡、性別、身高組的第90個百分位數(shù)。（E）

    3. 乳糜瀉

    1型糖尿病的兒童血清IgA水平正常者，在診斷糖尿病之后應(yīng)該盡早檢查組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶類或抗肌內(nèi)膜抗體以篩查乳糜瀉。（E）

    如出現(xiàn)生長發(fā)育停滯、體重不增或下降、腹瀉、腸胃脹氣、腹痛或吸收不良癥狀或兒童頻發(fā)不能解釋的低血糖或血糖控制不良時，應(yīng)該復(fù)查。（E）

    抗體陽性的兒童應(yīng)該轉(zhuǎn)診給胃腸病學(xué)專家進行內(nèi)窺鏡和活檢評估。（E）

    活檢確診乳糜瀉的兒童應(yīng)該咨詢擅長糖尿病和乳糜瀉的營養(yǎng)師，安排無麩質(zhì)飲食。（E）

    4. 甲狀腺功能減退癥

    1型糖尿病患兒在確診后即應(yīng)篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。（E）

    代謝控制正常后應(yīng)檢測TSH濃度。如果TSH水平正常則每1~2年復(fù)查一次。如果患者有甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺增大或生長發(fā)育速度異常，隨時復(fù)查。

    孕前治療

    準(zhǔn)備懷孕的患者應(yīng)盡可能將A1C控制接近正常（<7%）。（B）

    從青春期開始，所有育齡婦女應(yīng)將孕前咨詢納入常規(guī)糖尿病門診隨訪內(nèi)容。（C）

    計劃懷孕的糖尿病婦女，應(yīng)進行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變及CVD的評估，如果有治療指征應(yīng)該予以治療。（E）

    孕前應(yīng)評估患者所用藥物，因為治療糖尿病及其并發(fā)癥的常用藥物對于孕婦來說可能是禁忌或不推薦使用的，包括他汀類、ACEI類、ARB類藥物和大多數(shù)非胰島素降糖藥。（E）

    由于許多婦女可能是意外懷孕，對所有育齡婦女，懷孕期間禁忌使用的藥物的潛在風(fēng)險和益處都要考慮到，并告知用這些藥物的患者。（E）

    住院糖尿病患者的治療

    所有住院的糖尿病患者都應(yīng)建立明確的病歷檔案。（E）

    所有糖尿病住院患者都應(yīng)進行血糖監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果告知所有治療團隊成員。（E）

    住院患者血糖控制目標(biāo)：

    危重患者：血糖持續(xù)高于10 mmol/l的患者，應(yīng)該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，建議大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.8~10.0mmol/l之間。（A）

    更嚴(yán)格的目標(biāo)，如6.1~7.8 mmol/l對某些患者可能是合適的，只要在無顯著低血糖的前提下能達到這一目標(biāo)。（C）

    重癥患者需要靜脈點滴胰島素，這已經(jīng)證實是安全有效的，可降血糖控制在目標(biāo)范圍，不會增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險。（E）

    非危重患者：血糖控制目標(biāo)尚無明確證據(jù)。如果用胰島素治療，餐前血糖目標(biāo)一般應(yīng)<7.8 mmol/l，隨機血糖<10.0mmol/l范圍，應(yīng)安全達標(biāo)。以前嚴(yán)格控制血糖穩(wěn)定的患者可制定更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)。有嚴(yán)重伴發(fā)病的患者，應(yīng)放寬血糖目標(biāo)。（E）

    按時皮下注射胰島素，包括基礎(chǔ)胰島素、餐前胰島素、校正胰島素是非危重患者達到和維持血糖控制的首選方法。（C）建議除預(yù)設(shè)基礎(chǔ)和餐前劑量外，用校正劑量或“追加”胰島素來糾正餐前高血糖。（E）

    對于接受有發(fā)生高血糖風(fēng)險治療措施的任何未診斷糖尿病的患者，包括接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療、腸道營養(yǎng)治療或奧曲肽及其他免疫抑制劑等藥物治療的患者，應(yīng)進行血糖監(jiān)測（B）。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血糖，需進行治療。該類患者的血糖控制目標(biāo)與糖尿病患者相同。（E）

    每個醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定低血糖治療流程。應(yīng)對每位患者制定低血糖治療計劃。醫(yī)院內(nèi)低血糖發(fā)作應(yīng)做記錄并進行跟蹤。（E）

    所有糖尿病患者如果入院前2~3月未檢測A1C值，住院期間應(yīng)進行A1C檢查。（E）

    住院期間血糖升高但是未確診糖尿病的患者，出院時應(yīng)制定合適的隨訪檢測和治療計劃。（E）

    高血壓／血壓控制

    1. 篩查和診斷

    糖尿病患者每次隨訪時均應(yīng)測量血壓。收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥80 mm Hg的患者，應(yīng)該改天重復(fù)測量。再次測量仍收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥80 mm Hg，可確診為高血壓。（C）

    2. 目標(biāo)血壓

    大多數(shù)糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為<130 mmHg是合適的。（C）

    基于患者特點和對治療的應(yīng)答，較高或較低的舒張壓目標(biāo)可能合適的。（B）（新）

    糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制到＜80 mmHg.（B）

    3. 治療

    收縮壓130~139 mm Hg或者舒張壓80~89 mm Hg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個月血壓仍然不達標(biāo)，則加用降壓藥物治療。（E）

    在診斷或隨訪時，較重的高血壓患者（收縮壓≥140 mm Hg，或者舒張壓≥90 mm Hg），除了接受生活方式治療外，還應(yīng)接受藥物治療。（A）

    高血壓的生活方式治療包括超重者減輕體重、阻止高血壓的合理飲食方式（包含低鹽飲食、增加鉀的攝入）、適量飲酒以及增加體力活動。（B）

    合并糖尿病的高血壓患者藥物治療方案應(yīng)該包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該用另一種代替。如果血壓仍然未達標(biāo)，當(dāng)患者估算腎小球濾過率（GFR）≥30ml/min/1.73 m2時，應(yīng)該加用噻嗪類利尿劑，當(dāng)患者估算GFR＜30 ml/min/1.73 m2時，應(yīng)該加用袢利尿劑。（C）

    常需多種藥物聯(lián)合治療（最大劑量的兩種或更多種藥物）以使血壓控制達標(biāo)。（B）

    如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARBs或者利尿劑，應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀水平。（E）

    患糖尿病和慢性高血壓的患者在妊娠期間，為了母親長期健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)值為110~129/65~79mmHg.妊娠期間，ACEI和ARBs均屬禁忌。（E）

    抗血小板藥物

    心血管危險因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危險性>10%），考慮阿司匹林一級預(yù)防治療（劑量75~162 mg/d）。這包括大部分男性>50歲或女性>60歲，并至少合并一項其他主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異�；虻鞍啄颍�。（C）

    CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD風(fēng)險<5%，如男性<50歲或女性<60歲且無主要CVD危險因素者）不應(yīng)建議使用阿司匹林進行CVD預(yù)防，因為出血的潛在副作用抵消了其潛在益處。（C）

    這個年齡段具有多項危險因素的患者（如10年風(fēng)險在5~10%），則需要進行臨床判斷。（E）

    有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75~162 mg/d）作為二級預(yù)防治療。（A）

    有CVD史且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（劑量75 mg/d）。（B）

    發(fā)生急性冠脈綜合征后，阿司匹林（劑量75~162 mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（劑量75 mg/d）治療一年是合理的。（B）

    冠心病篩查和治療

    篩查

    對于無癥狀的患者，不建議常規(guī)篩查冠心病，因為只要心血管危險因素給予治療，并未證明這會改善結(jié)局。（A）

    治療

    確診伴有CVD患者，應(yīng)該使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀類降脂藥（A）（如果沒有禁忌證）以減少心血管事件的風(fēng)險。

    對于既往曾有心肌梗死的患者，應(yīng)該使用β-受體阻滯劑至少2年（B）

    無高血壓的患者長期應(yīng)用β-受體阻滯劑（如果能夠耐受）也是合理的，但缺乏數(shù)據(jù)。（E）

    對于有癥狀的心力衰竭患者，避免使用噻唑烷二酮類藥物。（C）

    對于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。在CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。（C）

    腎病篩查和治療

    治療

    除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACEI或ARBs治療微量或大量蛋白尿。（A）

    盡管目前尚無ACEI和ARB二者直接頭對頭的比較研究，但已有臨床試驗支持下列觀點：

    對于伴有高血壓和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI顯示能夠延緩腎病的進展。（A）

    對于伴有高血壓、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均顯示能夠延緩向大量白蛋白進展。（A）

    對于伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐＞1.5 mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs顯示能夠延緩腎病的進展。（A）

    如果任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代。（E）

    對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.8~1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d均可改善腎功能指標(biāo)（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推薦。（B）

    應(yīng)用ACEI、ARBs、利尿劑者，監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平防止發(fā)生急性腎病和高鉀血癥。（E）

    建議持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泄率，以便評估療效和腎病進展。（E）

    當(dāng)估算GFR（eGFR）＜60 ml/min/1.73 m2時，評估和處理慢性腎臟疾病的潛在并發(fā)癥。（E）

    如果腎病發(fā)病原因不明確（大量蛋白尿、活動性尿沉渣、無視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降）、處理困難或者晚期腎臟疾病時，應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給腎病專家。（B）

    醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

    1. 能量平衡、超重與肥胖

    在超重和肥胖的胰島素抵抗患者，適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。因此，建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危險因素的患者減輕體重。（A）

    對于減輕體重，低碳水化合物飲食、低卡路里脂肪限制飲食或地中海飲食在短期內(nèi)（至少2年）或許有效。（A）

    對于低碳水化合物飲食的患者，監(jiān)測其血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝取（有腎病患者）情況，并及時調(diào)整降糖治療方案。（E）

    體力活動和行為矯正是控制體重的重要組成部分，同時最有助于保持減輕的體重（B）

    2. 糖尿病的治療建議：糖尿病治療中的營養(yǎng)素

    碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪最佳比例或許應(yīng)該調(diào)整，以滿足糖尿病患者的代謝目標(biāo)和個人喜好。（E）

    監(jiān)測碳水化合物的攝入量是血糖控制達標(biāo)的關(guān)鍵策略，無論采用計算法、食品交換份法或經(jīng)驗估算。（A）

    對糖尿病患者，當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時，用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷，可能更有助于血糖控制。（B）

    飽和脂肪攝入量不應(yīng)該超過總攝入能量的7%.（A）

    減少反式脂肪攝入量能降低LDL膽固醇，增加HDL膽固醇（A）；所以應(yīng)減少反式脂肪的攝入量。（B）

    3. 其他營養(yǎng)建議

    成年糖尿病患者如果想飲酒，每日攝入量應(yīng)限少量（成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯）。（E）

    不建議常規(guī)補充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因為缺乏有效性和長期安全性的證據(jù)。（A）

    個體化的飲食計劃應(yīng)包括優(yōu)化食物選擇，以滿足所有微量元素的每日建議容許量（RDAs）/飲食參考攝入量（DRI）。（E）

    心理評估與治療

    糖尿病治療應(yīng)包括心理學(xué)和社會狀態(tài)的評估。（E）

    心理篩查應(yīng)該包括但不限于：對疾病的態(tài)度、對治療和預(yù)后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來源（經(jīng)濟上、社會和情感方面）以及精神病史。（E）

    當(dāng)自我管理較差時，應(yīng)篩查如抑郁和糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙以及認(rèn)知障礙等心理問題。（C）

    減肥手術(shù)

    BMI≥35 kg/m2和2型糖尿病患者，特別是糖尿病或相關(guān)合并癥通過生活方式和藥物治療仍難以控制者，可以考慮進行減肥手術(shù)治療。（B）

    接受了減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長期生活方式咨詢與醫(yī)學(xué)監(jiān)測。（E）

    盡管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)也可更好控制血糖，但目前沒有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議，除研究之外對BMI＜35 kg/m2 的2型糖尿病患者進行減肥手術(shù)。（E）

    2型糖尿病患者減肥手術(shù)的長期獲益、花費效益比及風(fēng)險，應(yīng)該通過設(shè)計良好的隨機對照試驗與合適的藥物及生活方式治療加以比較研究。