溶栓適應(yīng)癥

    1.兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV， 肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲；

    2.ST段顯著抬高的心肌梗死患者年齡>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮；

    3.ST段抬高的心肌梗死，發(fā)病時間已達(dá)12-24小時，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。

    禁忌癥

    1.既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；

    2.顱內(nèi)腫瘤；

    3.近期（2-4周）有活動性內(nèi)臟出血；

    4.可疑主動脈夾層；

    5.入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mm Hg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；

    6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；

    7.近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇；

    8.近期（<3周）外科大手術(shù)；

    9.近期（<2周）曾有在不能壓迫部位的大血管性穿刺術(shù)。

    鈣拮抗劑的禁忌和慎用

    一。禁忌：

    1.病竇（降低心室率）

    2.II、III度房室傳導(dǎo)阻滯

    3.心力衰竭（阻滯鈣通道，負(fù)性肌力作用，減少心排血量，降低血壓）

    4.心源性休克（同上）

    5.不穩(wěn)定性心絞痛和急性心梗禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑

    6.過敏

    二。慎用：

    1.妊娠和哺乳期婦女。

    2.低血壓，腎功能不全患者。

    抗心絞痛藥物的合并應(yīng)用注意 事項(xiàng)

    － 1 .硝酸酯類和 B阻滯劑 ———— 這種合用治療典型勞累型心絞痛會很有效，相加作用主要來自相互阻斷對心肌耗氧量的不良作用，B阻滯劑取消硝酸酯引起的反射性心動過速和心肌收縮力增強(qiáng)。硝酸酯通過擴(kuò)大靜脈容積而減弱B阻滯劑引起的左心室舒張末期容積增加。硝酸酯還可以減弱因阻斷B腎上腺素能受體而引起的冠狀血管阻力增高。但應(yīng)注意的是硝酸酯類和B阻滯劑合用時，劑量應(yīng)減少，尤其是開始劑量，以防體位性低血壓。B阻滯劑停藥時應(yīng)逐步減量，突然停藥可能誘發(fā)心肌梗死。

    － 2.鈣通道阻滯劑和B受體阻滯劑 ————－ 如心絞痛不能因硝酸酯和一種B受體阻滯劑控制，加鈣通道阻滯劑有時可以有用，特別時有冠狀動脈痙攣時。如果病人已經(jīng)在用最大劑量的維拉帕米或地爾硫卓，難以證明B阻滯劑的任何相加作用，而且，過渡的心動過緩、心臟阻滯、心力衰竭可能發(fā)生。但若是用二氫吡啶治療，例如硝苯地平，或是用硝酸酯治療，則有明顯的反射性心動過速，從而限制這些制劑的效應(yīng)。在這些情況下，加用B阻滯劑可減慢心率，降低血壓，可能是有益的。

    － 3. 鈣通道阻滯劑加硝酸酯 —————— 對嚴(yán)重的勞累型或血管痙攣性心絞痛，一種硝酸酯和一種鈣通道阻滯劑合用比單用其中任何一種有更好治療效應(yīng)。因硝酸酯主要降低前負(fù)荷，而鈣通道阻滯劑主要降低后負(fù)荷，兩者對心肌耗氧量的于伴有心力衰竭、病竇綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯的勞累型心絞痛，但可能有過度心動過速。硝酸酯和鈣通道阻滯劑及B阻滯劑合用不適用這種情況。

    － 4.鈣通道阻滯劑、B阻滯劑和硝酸酯 ————－ 二氫吡啶類和硝酸酯類可擴(kuò)張心外膜冠狀血管、二氫吡啶類降低后負(fù)荷 ，硝酸酯類降低前負(fù)荷，B阻斷藥減慢心率和減弱心肌收縮力，因此他們的合用無論是理論上還是臨床實(shí)踐上，都表明有顯著的有益作用。因此對于使用兩種不同類別的抗心絞痛藥物合并治療而仍不能控制的勞累型心絞痛，可使用這三類抗心絞痛藥物而可能有效。當(dāng)然這種合用引起的不良反應(yīng)會顯著增加。在這種合用中，只有二氫吡啶類適合和B阻斷藥合用，而維拉帕米和地爾硫卓不適合。

    阿斯匹林

    禁忌：對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥以及咖啡因類藥物過敏者，血友病、活動性消化性潰瘍及其他原因所致消化道出血者禁用。3個月齡以下嬰兒禁用。

    「注意事項(xiàng)」

    1.6歲以下兒童及年老體弱者慎用。

    2.有哮喘及其他過敏反應(yīng)者，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者，痛風(fēng)患者，心、肝、腎功能不全者，血小板減少者及其他出血傾向者應(yīng)慎用。

    3.長期大量應(yīng)用時應(yīng)定期檢查紅細(xì)胞壓積、肝功能及血清水楊酸含量。

    4.交叉過敏反應(yīng)：對本品過敏時也可能對另一種水楊酸類藥或另一種非水楊酸類的非甾體抗炎藥過敏，必須警惕交叉過敏的可能性。

    5.對診斷的干擾：阿司匹林長期一日用量超過2.4g時，硫酸銅尿糖試驗(yàn)可出現(xiàn)假陽性，葡萄糖酶尿糖試驗(yàn)可出現(xiàn)假陽性；可干擾尿酮體試驗(yàn)；當(dāng)血藥濃度超過130μg/ml時，用比色法測定血尿酸可得假性高值，但用尿酸酶法則不受影響；用熒光法測定尿5-羥吲哚醋酸（5-HIAA）時可受阿司匹林干擾；尿香草基杏仁酸（VMA）的測定，由于所用方法不同，結(jié)果可高可低；由于阿司匹林抑制血小板聚集，可使出血時間處延長；肝功能試驗(yàn)，當(dāng)血藥濃度>250μg/ml，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及血清堿性磷酸酶可有異常改變，劑量減小時可恢復(fù)正常；大劑量應(yīng)用，尤其是血藥濃度>300μg/ml時凝血酶原時間可延長；每天用量超過5g時血清膽固醇可降低；由于阿司匹林作用于腎小管，使鉀排泄增多，可導(dǎo)致血鉀降低；大劑量應(yīng)用本品時，用放射免疫法測定血清甲狀腺素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）可得較低結(jié)果；由于阿司匹林與酚磺酞在腎小管競爭性排泄，而使酚磺酞排泄減少（即PSP排泄試驗(yàn)）。

    β受體阻滯劑

    在國內(nèi)用于臨床的主要有非選擇性的β受體阻滯劑如普萘洛爾、卡維地洛；和選擇性β受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾。常見的不良反應(yīng)包括：

    1、 體位性低血壓：β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)張力減少心輸出量、降低外周血管阻力；并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)具有良好的降血壓作用，為一線的降血壓藥物。因此，體位性低血壓也比較常見，尤其在老年患者、劑量比較大時，為避免其發(fā)生，應(yīng)囑患者在體位變化時動作應(yīng)緩慢，必要時減少用藥劑量。

    2、 支氣管痙攣：為藥物對β2受體阻滯作用所致。因此，一般來說禁用于患支氣管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而對于一些肺部疾病較輕，而同時具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)癥（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）時，可以考慮小劑量試用對β1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾，用藥后應(yīng)密切觀察患者癥狀，如無不適，可以進(jìn)行長期用藥

    。必須提出的是，這種對β1受體的相對高選擇性是相對的，在使用劑量較大時，仍然可以表現(xiàn)出對β2受體的阻斷作用。

    3、 加重外周循環(huán)性疾�。簽樗幬飳�β2受體阻滯，導(dǎo)致外周血管收縮，在原來患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。因此對這類患者，也禁用或慎用（見2、支氣管痙攣）β受體阻滯劑。

    4、 心動過緩、傳導(dǎo)阻滯：為藥物對β1受體的阻斷，對心臟的負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用所致。對于β受體阻滯劑引起的心動過緩，以往整個醫(yī)界過于敏感。實(shí)際上近年來認(rèn)為，β受體阻滯劑引起心動過緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式，應(yīng)根據(jù)心室率的下降來決定β受體阻滯劑的用藥劑量。用藥后患者在白天清醒安靜時心室率維持在50~60次/分是臨床上理想的治療目標(biāo)。在患者心率較慢時，必要時可以進(jìn)行Holter檢查，如果不存在RR長間歇（指大于2秒的長間歇）且心室率在7萬次/24小時以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥；如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應(yīng)考慮停用或減量β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用或減量β受體阻滯劑。

    5、 心力衰竭加重：β受體阻滯劑已經(jīng)成為心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)用藥。在國內(nèi)外的治療指南中，明確提出，對所有沒有β受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥、心功能II、III級的心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。但β受體阻滯劑具有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要是由于藥物的負(fù)性肌力作用對心肌收縮力抑制，使心輸出量進(jìn)一步下降，腎血流量下降導(dǎo)致水鈉潴留加重所致。主要表現(xiàn)在開始使用β受體阻滯劑后的1~2月之內(nèi)，這是導(dǎo)致β受體阻滯劑在心力衰竭患者治療失敗的主要原因之一，也是人們對在心力衰竭使用β受體阻滯劑的主要擔(dān)憂所在。

    為避免這一副作用的發(fā)生，在心力衰竭患者應(yīng)用β受體阻滯劑時應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：（1）充分利尿，無明顯的液體潴留的證據(jù)，基本獲得患者的干體重；（2）病情相對穩(wěn)定，已經(jīng)停用靜脈用藥，并已經(jīng)開始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療，維持穩(wěn)定劑量已經(jīng)2周以上；（3）治療開始時應(yīng)采用很低的起始劑量（如卡維地洛3.125mg q12h、美托洛爾6.25mg q12h、比索洛爾1.25mg qd），如果患者對小劑量藥物耐受良好，以后逐漸增量（通常每2周增加劑量一次）至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，（4）需要注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)包括低血壓、液體潴留、心力衰竭惡化或心動過緩和心臟阻滯，并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整利尿劑或/和ACEI的劑量；（5）對癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV級患者，不推薦使用β受體阻滯劑；（6）對急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑。

    6、 脂質(zhì)代謝異常：一般來說與藥物對β2受體的阻滯作用有關(guān)。表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低。在大劑量長期用藥時可以發(fā)生。建議選用β1選擇性或β1高選擇性的β受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來的脂質(zhì)代謝紊亂。必要時可以考慮選用調(diào)血脂藥物治療。

    7、 掩蓋低血糖癥狀：由于藥物的對β1受體的阻斷作用使心率下降，引起可以掩蓋早期的低血糖癥狀（心悸），這是β受體阻滯劑長期以來不用于糖尿病患者的主要原因。但今年來大量的臨床研究證實(shí)，β受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善這些患者的預(yù)后，并且英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）也證實(shí)了在糖尿病患者應(yīng)用β受體阻滯劑的安全性和有效性。β受體阻滯劑在糖尿病患者帶來的效益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這種副作用所引起的后果。因此，在有明確β受體阻滯劑治療適應(yīng)證（如冠心病后、心力衰竭）的患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。

    8、 抑郁：這是由于藥物對神經(jīng)突觸內(nèi)β受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。出現(xiàn)明顯的癥狀時，應(yīng)考慮停藥，也可以考慮換用水溶性β受體阻滯劑如阿替洛爾。

    9、 乏力、陽痿：大劑量長期使用可能發(fā)生。必要時停藥。對具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)證的患者，可以考慮試用另一種β受體阻滯劑。

    α受體阻滯劑：

    主要用于治療高血壓。對心力衰竭和冠心病的療效沒有被證實(shí)。作用于中樞的α受體阻滯劑（如可樂寧）由于其副作用較明顯目前已經(jīng)很少使用。主要作用于外周的α受體阻滯劑常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。這類藥物主要的不良反應(yīng)包括：

    1、 體位性低血壓：為這類藥物的主要不良反應(yīng)，在首次給藥時、老年患者更容易發(fā)生。為避免首劑低血壓的發(fā)生，建議首次給藥放在睡覺前，并且首劑減半。烏拉地爾引起首劑低血壓的機(jī)會相對較少。在給藥過程中，應(yīng)囑患者在體位變化時動作應(yīng)慢，必要時減少給藥劑量或換用其它種類的降壓藥物。

    2、 心動過速：為藥物擴(kuò)血管作用反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致，臨床上為減輕這種副作用的發(fā)生，常和β受體阻滯劑合用治療高血壓。

    3、 水鈉潴留：長期應(yīng)用α受體阻滯劑可能引起這種不良反應(yīng)，同時藥物的降血壓作用減弱。合用利尿劑可以減輕或避免其發(fā)生。

    4、 一般反應(yīng)： 包括頭暈、頭痛、乏力、口干、惡心、便秘、皮疹等，必要時停藥。

    鈣離子拮抗劑

    雙氫吡啶類的鈣拮抗劑目前在臨床上主要用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。這類藥物常見的不良反應(yīng)包括：

    1、 體位性低血壓：并非很常見，主要在與其它降血壓藥物合用時發(fā)生，多發(fā)生于老年患者。囑患者用藥后變換體位時速度應(yīng)慢可以減少這種不良反應(yīng)的發(fā)生，必要時降低藥物劑量。

    2、 心動過速：為藥物擴(kuò)血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。必要時可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應(yīng)該注意的是應(yīng)避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對心臟的抑制作用。

    3、 頭痛、顏面潮紅、多尿：為藥物的擴(kuò)血管作用所致，隨用藥時間的延長癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物。

    4、 便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)所致，為鈣拮抗劑比較常見的副作用，可以同時使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時換用其它藥物。

    5、 脛前、踝部水腫：為鈣拮抗劑治療的常見副作用。臨床發(fā)現(xiàn)與利尿劑合用時可以減輕或消除水腫癥狀。

    6、 心動過緩或傳導(dǎo)阻滯：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎(chǔ)的竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙時發(fā)生，一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥或減少用藥劑量。對存在竇房結(jié)、房室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。

    7、 抑制心肌收縮力：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。由于鈣拮抗劑用于治療心力衰竭的療效不肯定，故目前普遍認(rèn)為對心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。

    8、 皮疹和過敏反應(yīng)：發(fā)生率很低，出現(xiàn)后應(yīng)停藥。

    非洋地黃類正性肌力藥物

    主要包括擬交感類藥物和雙吡啶類衍生物。在上個世紀(jì)70年代，曾經(jīng)對這些藥物抱有很大希望，但以后的臨床試驗(yàn)表明，長期口服這些藥物反而增加患者的病死率，主要與這些藥物對神經(jīng)體液的激活作用有關(guān)，因此這些藥物的口服制劑已經(jīng)被淘汰，只有靜脈制劑仍沿用于臨床，用于短期靜脈給藥治療難治性心力衰竭。

    1.擬交感類藥物

    目前在國內(nèi)應(yīng)用于臨床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。

    （1）多巴胺：小劑量（1~3ug/kg/min）興奮多巴胺受體，使腎動脈、腸系膜動脈和冠狀動脈擴(kuò)張，對腎動脈的擴(kuò)張作用可以產(chǎn)生一定的利尿作用。中劑量（3~6ug/kg/min）給藥興奮β1受體為主，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，增加心輸出量。而大劑量（大于6ug/kg/min）則通過興奮外周的α受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發(fā)揮維持動脈血壓的作用。常見的不良反應(yīng)包括：

    1） 心動過速：為藥物對心臟β1受體的興奮作用所致。在小劑量和中劑量給藥時，多不引起心率的增加，較大劑量給藥時心率明顯增快。

    2） 室性心律失常：也是藥物對β1受體的興奮作用所致。室性心律失常的發(fā)生與個體對藥物的敏感性有關(guān)，在較大劑量給藥時更易出現(xiàn)，出現(xiàn)室性心律失常時可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因。

    3） 血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周α受體所致，不利于心力衰竭的治療，但在必須使用大劑量多巴胺維持血壓的情況下，可以在血液動力學(xué)的監(jiān)測下同時給予小劑量硝普鈉以降低外周血管阻力，降低心臟的后負(fù)荷。

    （2）多巴酚丁胺：為選擇性β1受體興奮劑，具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量的作用。對外周血管阻力沒有影響。具有與多巴胺相似的引起心動過速和室性心律失常的副作用，在較大劑量給藥時明顯。此外，隨著用藥時間的延長，多巴酚丁胺的藥理作用逐漸減弱，一般持續(xù)用藥不超過3天，最多不超過一周。

    2.雙吡啶類衍生物

    目前在國內(nèi)應(yīng)用于臨床的僅有氨力農(nóng)和米力農(nóng)。通過抑制心肌和血管平滑肌內(nèi)的磷酸二脂酶，使組織中的cAMP水平升高，通過增加心肌細(xì)胞對鈣的攝取、增強(qiáng)血管平滑肌細(xì)胞鈉鉀ATP酶的活性而分別發(fā)揮其正性肌力作用和對外周血管的擴(kuò)張作用。兩種藥物具有相同的藥理作用，而米力農(nóng)的作用強(qiáng)度約為氨力農(nóng)的10~15倍。兩種藥物具有類似的不良反應(yīng)：

    （1）肝酶升高：以氨力農(nóng)長期口服為明顯。藥物主要通過肝臟代謝，對肝臟有一定的毒性，目前這兩種藥物的口服制劑已經(jīng)淘汰，靜脈制劑應(yīng)用時間短暫，如引起轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后能夠迅速恢復(fù)。伴隨轉(zhuǎn)氨酶升高，患者常出現(xiàn)惡心、納差、消化不良等消化道癥狀。

    （2）室律失常：靜脈給予負(fù)荷量時容易發(fā)生，在持續(xù)靜脈輸注過程中也可能出現(xiàn)，多見于米力農(nóng)的給藥過程中，一般為一過性，表現(xiàn)為頻發(fā)室性早搏或短陣室性心動過速，停藥或降低給藥劑量后可以迅速消失，一般不引起嚴(yán)重后果。因此，在靜脈給予負(fù)荷量時應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)情況及時停藥。

    （3）血壓下降：由于藥物對外周血管的擴(kuò)張作用，靜脈使用過程中可以出現(xiàn)低血壓。也是主要發(fā)生在靜脈給予負(fù)荷量時，減量或停止輸注后血壓能夠迅速回升。一般不會造成嚴(yán)重后果。

    （4）血小板減少和粒細(xì)胞缺乏：為氨力農(nóng)長期口服給藥的副作用。靜脈短期給藥的情況下很少發(fā)生。

心血管臨床用藥的禁忌和慎用集錦