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    腰椎間盤突出癥的診斷鑒別

    癥狀診斷

    1、腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前,也可二者同時發(fā)生;大多有外傷史,也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點:

    (1)放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo),直達小腿外側(cè)、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出,因腰4神經(jīng)根受壓迫,產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。

    (2)一切使腦脊液壓力增高的動作,如咳嗽、噴嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。

    (3)活動時疼痛加劇,休息后減輕。臥床體位:多數(shù)患者采用側(cè)臥位,并屈曲患肢;個別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛,只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者,常有間歇性跛行。

    2、脊柱側(cè)彎畸形:主彎在下腰部,前屈時更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系:如突出位于神經(jīng)根的前方,軀干一般向患側(cè)彎。

    左:髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方,脊柱向患側(cè)彎,如向健側(cè)的彎則疼痛加劇。

    右:髓核突出位于神經(jīng)根外前方,脊柱向健側(cè)彎,如向患側(cè)的彎則疼痛加劇。

    3、脊柱活動受限:髓核突出,壓迫神經(jīng)根,使腰肌呈保護性緊張,可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制,前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè),據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。

    4、腰部壓痛伴放射痛:椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點,并伴有向小腿或足部的放射痛,此點對診斷有重要意義。

    5、直腿抬高試驗陽性:由于個人體質(zhì)的差異,該試驗陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)注意兩側(cè)對比?;紓?cè)抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛,系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起,此點對診斷有較大價值。

    6、神經(jīng)系統(tǒng)檢查:腰3-4突出(腰4神經(jīng)根受壓)時,可有膝反射減退或消失,小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4-5突出(腰5神經(jīng)根受壓)時,小腿前外側(cè)足背感覺減退,伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出(骶1神經(jīng)根受壓)時,小腿外后及足外側(cè)感覺減退,第3、4、5趾肌力減退,跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。

    診斷要點

    腰間盤突出癥在青壯年人中常見,尤以體力勞動者或長時間坐立工作者多發(fā),發(fā)病率男女無明顯差別。當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀時,可懷疑出現(xiàn)腰椎間盤突出,配合影像學(xué)檢查,不難做出診斷。

    1.有腰部以上在外傷后出現(xiàn)腰部疼痛或單側(cè)下肢疼痛。

    2、腰疼部位多位于下腰部偏一側(cè),腿疼多為一側(cè)由臀部向遠端的放射性疼,可伴有麻木感。

    3.單側(cè)鞍區(qū)(騎自行車與車座接觸的部位)或一側(cè)(雙側(cè))小腿外側(cè),足背外側(cè)或內(nèi)側(cè)疼痛或麻木,或疼痛和麻木同時存在。

    4.腰或腿疼痛,在臥床休息后多可緩解,下床活動一段時間后又出現(xiàn)疼痛。

    輔助檢查

    1、X線:腰椎間盤所包括的髓核、纖維環(huán)和軟骨板密度均較低,在X線下并不顯影,因此臨床上腰突癥患者的腰椎X線平片可僅有一些非特異性的變化,甚至無異常變化。因此單純腰椎平片并不能作為有無腰椎間盤突出癥的直接依據(jù)。但X線能發(fā)現(xiàn)腰椎的退行性改變和結(jié)構(gòu)異常,對提示椎間盤的退變有重要意義,并且能排除其他的一些腰椎疾患,如腰椎結(jié)核、腫瘤和腰椎滑脫等。典型的腰椎間盤突出癥患者通過病史、體征和X線平片即能作出初步的診斷。

    2、CT檢查:腰椎的CT可以清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜受壓的情況,同時還可顯示黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、椎管和側(cè)隱窩狹窄等情況。對腰椎間盤突出癥診斷的準(zhǔn)確率達到80%-92%。

    3、核磁共振(MRI):核磁共振沒有輻射,可以多方位成像(橫斷面、冠狀面、矢狀面和斜面),對解剖細節(jié)顯示較好,對組織結(jié)構(gòu)的細微病理變化更敏感(如骨髓的浸潤),可以排除神經(jīng)和脊柱腫瘤等。對于一些落到椎管的髓核組織也不會遺漏。

    4、脊髓造影:脊髓造影利用椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的空隙,注入造影劑后在X線下攝片,顯示椎管內(nèi)部結(jié)構(gòu)。目前常用水溶性造影劑,能較清晰地顯示硬膜腔、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根鞘。對腰椎間盤突出癥的診斷可達90%左右。主要X線表現(xiàn)為硬膜囊壓迫征象和神經(jīng)根鞘壓迫征象。但由于CT和MRI在臨床的廣泛應(yīng)用,無創(chuàng)傷且診斷率更高,脊髓造影在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)大大減少;而且由于它副作用較大,甚至可能造成截癱等嚴(yán)重情況,目前主張慎重選用。

    5、肌電圖:肌電圖是對周圍神經(jīng)與肌肉的電生理檢查方法,可用于觀察并記錄肌肉在靜止、主動收縮和支配其的周圍神經(jīng)受刺激時的電活動,同時也可用來測量周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。在腰椎間盤突出癥上,肌電圖主要通過檢查雙下肢肌肉的興奮性來反映相應(yīng)神經(jīng)根的狀態(tài);并根據(jù)異常電活動的分布范圍來判斷椎間盤突出和神經(jīng)根受壓的節(jié)段。在脊神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受壓的病人,肌電圖陽性率可達80%-90%,但與CT和MRI相比并不是首選的檢查手段,可用于輔助診斷和判斷神經(jīng)根的受壓情況,同時也可以用來作為判斷治療后神經(jīng)根恢復(fù)情況的指標(biāo)之一。

    中醫(yī)診斷

    1.氣滯血瘀:患者一般可有明顯外傷史。傷后即感腰部不能活動,疼痛難忍,脊柱側(cè)彎。腰4.5或腰5骶1一側(cè)有明顯壓痛點,并向下肢放射,咳嗽加重;后期可見下肢疼痛麻木,甚至肌肉萎縮,直腿抬高試驗陽性。舌質(zhì)紫暗,脈澀弦數(shù)。此為受傷后,氣血瘀阻經(jīng)絡(luò),氣血運行不暢,不通則痛。

    2.風(fēng)寒濕:無明顯外傷史,病因不明顯,逐漸感到腰部伴下肢重著疼痛,轉(zhuǎn)側(cè)不利。漸漸加重,脊柱側(cè)彎,亦有椎旁壓痛及放射痛。遇天氣變化時,疼痛加重。苔白膩脈沉緩。此屬風(fēng)寒濕之邪所致。

    3.腎虛:患者素體稟賦不足,或長期患有慢性病,以致腎臟精血虧損,無以滋養(yǎng)經(jīng)脈,出現(xiàn)腰腿疼痛,酸重?zé)o力,纏綿數(shù)年,時輕時重。屬腎陽虛者,伴有畏寒肢冷,面色浮白,尿后余瀝甚則不禁,氣喘;屬腎陰虛者,多有頭暈?zāi)垦#Q耳聾,面部潮紅,口干咽燥,五心煩熱等。

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