急性白血病患兒因接受大劑量化療而導(dǎo)致骨髓抑制、粒細(xì)胞缺乏、免疫功能障礙，加上廣譜抗生素及激素的應(yīng)用等，極易并發(fā)深部霉菌感染（DFI），其中霉菌性肺炎占DFI首位。文獻(xiàn)報(bào)道目前白血病合并DFI的發(fā)生率為25%～50%，而其中致命性DFI可高達(dá)50%～90%，可見DFI己成為AL患兒最常見的并發(fā)癥和致死原因之一。普通兩性霉素B作為抗霉菌藥物雖然療效較好，但不良反應(yīng)大，患兒難以耐受。2004～2006年我們使用兩性霉素B脂質(zhì)體治療6例AL合并霉菌性肺炎，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

經(jīng)骨髓檢查均確診為急性B淋巴細(xì)胞性白血病，符合血液病并霉菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒6例，男女各3例，年齡1歲10月1例，6～13歲5例；其中ALL-L11例，ALL-L24例，ALL-L31例。5例感染發(fā)生于VDLDex方案誘導(dǎo)緩解治療第17～22d，1例發(fā)生于早期強(qiáng)化階段。6例患兒均有發(fā)熱（38.2～40.7℃）、咳嗽、氣促、肺部口羅音等肺炎臨床表現(xiàn)。

輔助檢查

6例患兒均無菌采集痰液進(jìn)行培養(yǎng)，檢出白色念珠菌4例（曾有鵝口瘡病史），白色假絲酵母菌1例，曲霉菌1例，均對氟康唑和伊曲康唑耐藥，對兩性霉素B和5-FU敏感；胸部X片和CT見肺內(nèi)結(jié)節(jié)和團(tuán)塊性病變伴胸膜反應(yīng)，提示浸潤和霉菌感染可能；發(fā)生感染前血常規(guī)WBC（0.4～1.6）×109.L，Hb（61～77）g.L，PLT（8～22）×109.L，骨髓檢查提示抑制性骨髓像；患兒均有不同程度低蛋白血癥[Alb（21.2～28.5）g.L]。

急性白血病

治療方法

確診為霉菌性肺炎后采用兩性霉素B脂質(zhì)體（鋒克松，上海新先鋒藥業(yè)有限公司）治療，起始劑量0.1mg.（kg?d）用注射用水稀釋溶解并振蕩搖勻后加入5%葡萄糖注射液500mL內(nèi)靜脈滴注，滴速≤30滴.min;第二日劑量0.25mg.（kg?d），以后劑量逐日遞增至1～3mg.（kg?d），總劑量1～4g，療程1～4月。同時(shí)給予白蛋白、輸血、IVIG等支持治療。

結(jié)果

6例患兒治療后5～7d肺炎臨床癥狀均改善，體溫下降，1例7d后因消化道出血窒息死亡，其余5例治療1～4月后復(fù)查胸片和CT肺部病變恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)和骨髓大致正常。治療過程中主要不良反應(yīng)為低鉀血癥（K+1.34～2.27mmol.L，Na+118～127mmol.L）和胃腸道反應(yīng)，但均未停藥，未見其它明顯不良反應(yīng)及肝腎功能損害。

討論

近年來，白血病合并霉菌感染發(fā)病率不斷提高，這與醫(yī)學(xué)新療法（干細(xì)胞移植、多種免疫抑制劑及新的化療藥物）的應(yīng)用以及真菌檢測技術(shù)的進(jìn)步有關(guān)。AL合并DFI中霉菌性肺炎的發(fā)生率最高。由于深部真菌感染的早期診斷比較困難，同時(shí)又缺乏安全有效的治療藥物，所以常造成很高的病死率。一般經(jīng)驗(yàn)性用藥為氟康唑和酮康唑，但是從文獻(xiàn)和本文的病例來看，白色念珠菌感染逐漸增加，且對以上藥物不敏感，故建議如果臨床改善不明顯時(shí)要重視病原學(xué)檢查并及時(shí)改用兩性霉素B治療。

兩性霉素B是一種多烯類廣譜抗真菌藥，主要用于治療深部真菌感染，但該藥在治療劑量時(shí)可能產(chǎn)生急性紅細(xì)胞溶血、腎小管毒性等比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，限制了它在臨床上的應(yīng)用。研究表明，脂質(zhì)體作為藥物載體可以顯著降低兩性霉素B的毒性。兩性霉素B脂質(zhì)體是利用磷脂雙分子層膜形成的囊泡包裹藥物分子而制成的具有靶向給藥功能的新型藥物制劑，較普通制劑具有更好的耐受性，一方面它可以較多地分布在肝、脾、肺，而在其它臟器尤其在腎組織內(nèi)的濃度較低，另一方面，脂質(zhì)體中的膽固醇成分可降低藥物與人體細(xì)胞中膽固醇的結(jié)合而增強(qiáng)對真菌細(xì)胞麥角固醇的結(jié)合，對腎臟等的副作用相對較小。

兩性霉素

兩性霉素B脂質(zhì)體目前在成人已得到廣泛使用，而兒童應(yīng)用的資料較少。我們治療的6例患兒年齡最小1歲10月，使用時(shí)間最長達(dá)到4月，除1例因消化道出血死亡外，其他5例均恢復(fù)較好。治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)和低鉀血癥，胃腸道反應(yīng)均較輕微且出現(xiàn)于使用早期，而低鉀血癥比較明顯但補(bǔ)鉀后未影響治療，停藥后逐漸恢復(fù)正常。治療中未見其它明顯不良反應(yīng)。

在抗霉菌治療的同時(shí)是否可以同時(shí)化療還有一定爭議。但我們報(bào)道的病例均在霉菌感染癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)抗霉菌治療同時(shí)進(jìn)行化療，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。