限價(jià)手術(shù)為何叫好不叫座？是否會(huì)影響未來(lái)推行？衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺上月在廣州調(diào)研時(shí)曾表示，衛(wèi)生部今后將力推單病種收費(fèi)， 而廣東目前已有六城市先行進(jìn)行試點(diǎn)探索。記者2011年8月26日采訪了廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波，他表示單病種限價(jià)目前還很難成為主流，應(yīng)在臨床路徑管理的基礎(chǔ)上制定， 此外，保證醫(yī)療安全應(yīng)是實(shí)施限價(jià)的前提。

　　衛(wèi)生部：力推按病種“打包付費(fèi)”

　　7月25日，衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺出席中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院“先診療、后結(jié)算”項(xiàng)目全面上線啟動(dòng)活動(dòng)，向記者透露稱(chēng)，今后看病將單病種“打包付費(fèi)”。他表示，這種包干付費(fèi)的模式實(shí)際上已開(kāi)始試點(diǎn)。

　　而從本月起，北京在6家大醫(yī)院試點(diǎn)推行“按病種分組付費(fèi)”，成為全國(guó)首個(gè)推行按病種分組付費(fèi)的地區(qū)。據(jù)介紹，我國(guó)醫(yī)療付費(fèi)模式以前基本是按照項(xiàng)目進(jìn)行收 費(fèi)，在此情況下，醫(yī)院為創(chuàng)收便會(huì)在檢查項(xiàng)目和手術(shù)、藥費(fèi)等“出貓膩”，而“按病種收費(fèi)”，即對(duì)一類(lèi)疾病或一個(gè)診斷組的醫(yī)療費(fèi)打包，定出一個(gè)“套餐”的限 價(jià)，控制費(fèi)用。一旦醫(yī)院超過(guò)這個(gè)限額費(fèi)用，醫(yī)保部門(mén)便有理由拒絕付費(fèi)，醫(yī)院則要自己承擔(dān)超支部分。

　　“衛(wèi)生部已和國(guó)家發(fā)改委制定了104 個(gè)單病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，要求各地結(jié)合實(shí)際，先在縣級(jí)公立醫(yī)院中推廣。今后逐步向大醫(yī)院鋪開(kāi)。”陳竺當(dāng)天在接受廣東媒體采訪時(shí)表示，為控制好單病種限價(jià)后 手術(shù)質(zhì)量，衛(wèi)生部門(mén)將制定數(shù)百種單病種的“臨床路徑”，即診療“標(biāo)準(zhǔn)流程圖”，醫(yī)生必須嚴(yán)格按照這個(gè)路徑規(guī)范治療。

　　廣東：如何合理定價(jià)是難題

　　其實(shí)，在此之前，廣東已開(kāi)始試水單病種限價(jià)，省內(nèi)首批試點(diǎn)選擇深圳、湛江、韶關(guān)、佛山、東莞和中山等六個(gè)地級(jí)以上市，首批單病種定價(jià)付費(fèi)擬選定34個(gè)病 種收費(fèi)項(xiàng)目，而廣東省醫(yī)療服務(wù)單病種定價(jià)在去年便已進(jìn)入成本核算階段。在六試點(diǎn)城市中，湛江是首個(gè)在全市推廣的試點(diǎn)，在其清單中，197個(gè)單病種治療費(fèi)用 普遍下調(diào)10%以上，危重病種的收費(fèi)也趨向合理，但是不少多發(fā)性和常見(jiàn)的病種的收費(fèi)卻仍延續(xù)傳統(tǒng)收費(fèi)，并沒(méi)有降多少。

　　“雖然病種很多， 但試點(diǎn)后仍是不能看到很明顯成效。”對(duì)于湛江的試點(diǎn)，記者昨日采訪一位知情人士表示，這個(gè)定價(jià)基本是物價(jià)部門(mén)在操作，價(jià)格定下來(lái)后醫(yī)院壓力很大，以肺癌全 切除手術(shù)為例，以前即便壓縮成本最低也要七八萬(wàn)以上，但現(xiàn)在的定價(jià)只有3萬(wàn)元。該人士分析，物價(jià)部門(mén)定價(jià)并沒(méi)有針對(duì)醫(yī)院進(jìn)行分級(jí)分價(jià)，只是簡(jiǎn)單將高價(jià)醫(yī)院 價(jià)格拉下來(lái)，將廉價(jià)醫(yī)院價(jià)格提上去，絕大部分中等收費(fèi)的醫(yī)院價(jià)格并沒(méi)有變化，這樣的限價(jià)其實(shí)并沒(méi)有減輕患者負(fù)擔(dān)。而省衛(wèi)生廳相關(guān)負(fù)責(zé)人也表示，試行期是一 年，目前即將結(jié)束，之后才再作評(píng)估。

　　記者2011年8月26日同時(shí)采訪了省物價(jià)部門(mén)，相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在單病種的定價(jià)上確實(shí)有很大困難，各個(gè)醫(yī)院報(bào)上來(lái)的方案也參差不齊，最后只能選擇一個(gè)折衷的方式進(jìn)行，“如何制定適合全省的定價(jià)，我們目前還在與衛(wèi)生部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)研究中。”該負(fù)責(zé)人稱(chēng)。

　　廖新波：目前先定價(jià)做法是本末倒置

　　單病種限價(jià)為何出現(xiàn)“叫好不叫座”的情況。昨日，記者采訪了主管醫(yī)政的廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波，他對(duì)單病種限價(jià)這種模式也很推崇，“這是一種科學(xué)的計(jì) 算方法，可以減少醫(yī)生的處方防止亂開(kāi)藥多檢查，讓醫(yī)療行為有章可循、有據(jù)有理。”廖新波稱(chēng)，但單病種限價(jià)應(yīng)建立在臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，即從醫(yī)療上制定出 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。

　　有些限價(jià)“太草率”

　　“但現(xiàn)在有些地方試點(diǎn)的情況，往往是先定價(jià)后再搞臨床路徑，就出現(xiàn)了本末顛倒的情況。”廖新波稱(chēng)，有些試點(diǎn)僅僅將“單病種限價(jià)”作為一種行政指令，并沒(méi) 有評(píng)估好病種情況，就草率組合出一個(gè)套餐進(jìn)行定價(jià)，往往最后適得其反，選擇的人少了，醫(yī)院開(kāi)展起來(lái)也很困難。此外，對(duì)于定價(jià)目前很多地區(qū)僅僅是醫(yī)院和醫(yī)保 部門(mén)進(jìn)行協(xié)商后的價(jià)格，并沒(méi)有一個(gè)較為統(tǒng)一的制定規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

　　“廣州六年前就有開(kāi)展過(guò)單病種限價(jià)方面的工作，但現(xiàn)在仍無(wú)法成為主流。” 廖新波表示，燕嶺醫(yī)院之所以在全省率先開(kāi)展，是因?yàn)閰⒄樟艘郧暗慕?jīng)驗(yàn)，規(guī)范了臨床路徑，使得限價(jià)的可操作性更強(qiáng)。但從整體上來(lái)說(shuō)，單病種定價(jià)還需不斷擴(kuò)大 氛圍。“臨床路徑是基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)，目前廣東已要求所有三甲醫(yī)院至少實(shí)現(xiàn)10個(gè)路徑管理，二甲醫(yī)院則要實(shí)現(xiàn)5個(gè)臨床路徑管理，以此為單病種限價(jià)做好鋪墊。”

　　對(duì)于單病種限價(jià)將來(lái)的實(shí)施，廖新波也曾在博文中提出建議，稱(chēng)首先需進(jìn)行合理的定價(jià)，“所謂的合理定價(jià)是要醫(yī)院發(fā)展的空間，不能一定價(jià)后醫(yī)院負(fù)擔(dān)陡然增多，這最終也會(huì)傷害的患者。”廖新波稱(chēng)，實(shí)行單病種定價(jià)的起因是解決看病貴，要真正解決這難題就得降低藥品價(jià)格。

　　需要完善的醫(yī)保體系

　　廖新波分析，醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善是實(shí)行單病種限價(jià)的重要一環(huán)，以美國(guó)為例，目前他們的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)很成熟，政府沒(méi)必要參與一般醫(yī)療服務(wù)，只是通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服 務(wù)來(lái)滿(mǎn)足國(guó)民需求，完全是在“醫(yī)院-保險(xiǎn)-病人”之間的契約關(guān)系下運(yùn)行。“但我們目前還不能做到的是通過(guò)什么來(lái)約束，這也是推行或試行后的一個(gè)難點(diǎn)。”廖 新波稱(chēng)，他個(gè)人認(rèn)為，保險(xiǎn)部門(mén)可參考美國(guó)的做法，制定一些激勵(lì)病人和醫(yī)院合理使用資源的鼓勵(lì)政策，如節(jié)約下的錢(qián)讓醫(yī)院患者分賬，有利于醫(yī)患雙方合理使用醫(yī) 療資源。

　　和普通市民一樣，廖新波也對(duì)限價(jià)實(shí)行后醫(yī)療安全感到擔(dān)心，因單病種限價(jià)帶來(lái)必要檢查的減少，為減少成本，醫(yī)院必然會(huì)減少檢查種 類(lèi)，能不做就盡量不做。這也可能造成誤診誤治，或者出現(xiàn)漏診并發(fā)癥等。特別如病人病情變化或加重時(shí)，醫(yī)生考慮到限制費(fèi)用過(guò)重，有可能減少一些輔助性檢查， 這些醫(yī)師和患者都說(shuō)不清，最后就出現(xiàn)爭(zhēng)議了。“保證醫(yī)療安全是單病種定價(jià)的前提。”廖新波昨日表示。