因其特殊的地位和身處首都的環(huán)境，北京市醫(yī)管局這個(gè)首度列入行政序列的省級(jí)醫(yī)管局的成立引起普遍關(guān)注，同時(shí)又讓公立醫(yī)院改革中的敏感環(huán)節(jié)之一——管辦分開(kāi)，再度成為輿論焦點(diǎn)。

　　“既當(dāng)‘裁判員’又當(dāng)‘教練員’”，外界一直用這句話來(lái)抨擊衛(wèi)生行政部門與其下轄的公立醫(yī)院的關(guān)系。管辦分開(kāi)，是專家學(xué)者普遍認(rèn)可的解決這一問(wèn)題的一劑“藥方”。但是，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和經(jīng)辦過(guò)程中，政府究竟應(yīng)該扮演什么樣的角色，這在全世界都是一個(gè)難題。因此，無(wú)論是成立作為行政機(jī)構(gòu)的醫(yī)管局，還是成立企業(yè)性質(zhì)的理事會(huì)，管辦分開(kāi)的每一次嘗試，都是一個(gè)伴隨著爭(zhēng)議與質(zhì)疑的摸索前行的過(guò)程。

　　醫(yī)管局“身影”頻現(xiàn)

　　在8月初舉行的北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇上，有聽(tīng)眾質(zhì)疑臺(tái)上幾位來(lái)自不同地方的醫(yī)管局負(fù)責(zé)人：“你覺(jué)得公立醫(yī)院改革非要走管辦分開(kāi)這一步嗎？不走不行嗎？”

　　“中國(guó)公立醫(yī)院的硬件、規(guī)模、技術(shù)跟歐美國(guó)家差不多，最大的瓶頸是管理。”北京市醫(yī)管局副局長(zhǎng)毛羽說(shuō)，“現(xiàn)在衛(wèi)生局管醫(yī)院管得不科學(xué)、不合理，必須要成立一個(gè)機(jī)構(gòu)去專門管理公立醫(yī)院，因此，醫(yī)管局的成立對(duì)推動(dòng)公立醫(yī)院 管辦分開(kāi)改革是必要的。”

　　在新一輪的醫(yī)改推進(jìn)中，公立醫(yī)院改革的進(jìn)展一直緩慢，而涉及醫(yī)院管理體制的改革，更是推動(dòng)乏力。各地醫(yī)管局的成立，便是試圖補(bǔ)上這一短板。

　　四川省成都市于2010年1月成立醫(yī)管局，編制12人，負(fù)責(zé)成都市20個(gè)市級(jí)公立醫(yī)院人、財(cái)、物的管理，行使政府出資人的角色。“成都市醫(yī)管局掛牌在國(guó)資委下，和衛(wèi)生局并列平行，其分管副市長(zhǎng)也不是同一個(gè)人。”成都市醫(yī)院管理局副局長(zhǎng)何杰說(shuō)。

　　與成都市“管辦分開(kāi)又分家”的做法一樣，2011年6月掛牌成立的遼寧省鞍山市醫(yī)管局，是鞍山市政府直屬正局級(jí)事業(yè)單位，管理鞍山市19家公立醫(yī)院。“給我們的職責(zé)也是以出資人的身份履行政府辦醫(yī)的職責(zé)，其主要職能是四大塊：一是醫(yī)療運(yùn)行質(zhì)量和效率的監(jiān)管；二是資產(chǎn)和財(cái)務(wù)運(yùn)行的監(jiān)管；三是人力資源和績(jī)效的監(jiān)管；四是改革發(fā)展的協(xié)調(diào)。” 鞍山市醫(yī)管局局長(zhǎng)仲偉海介紹，在調(diào)任醫(yī)管局局長(zhǎng)之前，他曾是鞍山市衛(wèi)生局黨委書記。

　　相比成都、鞍山兩個(gè)地方而言，北京市醫(yī)管局屬于衛(wèi)生局下的“二級(jí)局”，北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)兼任醫(yī)管局局長(zhǎng)。

　　北京市醫(yī)管局成立之后，將介入醫(yī)院的基建、大型設(shè)備采購(gòu)、公共衛(wèi)生、學(xué)科建設(shè)等各方面的具體管理，并將建立調(diào)解機(jī)制，統(tǒng)一規(guī)范管理醫(yī)患糾紛。此外，還將參照國(guó)企經(jīng)驗(yàn)，引入監(jiān)事會(huì)、社會(huì)和第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督的監(jiān)督機(jī)制，監(jiān)事會(huì)成員將派駐到醫(yī)院。

　　這3個(gè)城市成立醫(yī)管局，都有相同的期望：醫(yī)管局負(fù)責(zé)辦好公立醫(yī)院；衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定統(tǒng)一的衛(wèi)生政策，專注于行業(yè)監(jiān)管。北京、鞍山等地都表示，公立醫(yī)院改革的下一步是將通過(guò)加強(qiáng)管理，規(guī)范公立醫(yī)院的醫(yī)療行為，比如檢查濫用抗生素、開(kāi)大處方、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，控制藥費(fèi)、檢查費(fèi)在醫(yī)院收入中占的比重。

　　北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳說(shuō)，過(guò)去衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院實(shí)行的是粗放管理，成本控制是弱項(xiàng)。而醫(yī)管局專司管理醫(yī)院之職，實(shí)行行業(yè)化、精細(xì)化管理，醫(yī)院的就醫(yī)秩序、成本控制、醫(yī)患關(guān)系等都將會(huì)得到明顯改善。

　　路徑選擇大相徑庭

　　盡管從改革目標(biāo)上看，北京與成都、鞍山基本一致，但在管辦分開(kāi)的試驗(yàn)中，幾個(gè)地方選擇的路徑大相徑庭。

　　北京選擇的是在大衛(wèi)生的框架下，醫(yī)管局相對(duì)獨(dú)立運(yùn)作。有專家表示，改革有風(fēng)險(xiǎn)，北京作為首都，在改革上既不能太激進(jìn)，也不能太保守，這是可以理解的。

　　而成都和鞍山選擇在衛(wèi)生系統(tǒng)之外建立獨(dú)立的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)。“公立醫(yī)院所有的事情都?xì)w醫(yī)管局，衛(wèi)生局負(fù)責(zé)全行業(yè)管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，兩者分開(kāi)比較好。”鞍山市副市長(zhǎng)王忠哲說(shuō)。

　　改革思路的分歧，實(shí)際上是源于對(duì)管辦分開(kāi)的不同理解。目前，對(duì)于管辦分離的概念并無(wú)明確定義，僅有的共識(shí)是，“管”是指行業(yè)監(jiān)管的行政職能，“辦”則包括所有權(quán)的擁有和經(jīng)營(yíng)管理的職能。至于這兩種職能怎么分、分到什么程度，并沒(méi)有一個(gè)明確的說(shuō)法，以致在學(xué)術(shù)界研究和地方實(shí)踐中，都有各自不同的理解和操作。

　　衛(wèi)生行政部門的看法是，看起來(lái)衛(wèi)生部門在辦醫(yī)院，其實(shí)是政府在辦，很多部門都有份，發(fā)改部門管規(guī)劃，財(cái)政部門管財(cái)權(quán)，組織部門管人事，衛(wèi)生部門只是代表政府進(jìn)行業(yè)務(wù)管理，所以其實(shí)已經(jīng)是“管辦分開(kāi)”了。而目前需要做的是，應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管力量，使其規(guī)范行醫(yī)、精細(xì)管理。

　　而在記者采訪的幾位地方政府分管衛(wèi)生的副市長(zhǎng)看來(lái)，單純從體制的角度看，體制外的管辦分離，即醫(yī)管機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生局分離，要比體制內(nèi)即醫(yī)管機(jī)構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生局內(nèi)部更有利。這有利于將管理權(quán)下放到醫(yī)院，使得衛(wèi)生局集中精力搞好行業(yè)監(jiān)管。

　　在學(xué)術(shù)界，則是完全不同的第三種觀點(diǎn)。有專家表示，統(tǒng)一的行政化管理，可能會(huì)妨礙公立醫(yī)院的獨(dú)立性運(yùn)營(yíng)，同時(shí)也難以克服公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療資源的痼疾。若要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的管辦分開(kāi)，并非只有成立醫(yī)管局這一種途徑。

　　復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授蔡江南曾組織過(guò)對(duì)國(guó)外公立醫(yī)院管理體制的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的課題研究。研究顯示，基于管辦分開(kāi)后的管理權(quán)流向，存在兩種不同的路徑選擇——行政性管辦分離和企業(yè)性管辦分開(kāi)。前者是流入另一個(gè)政府機(jī)構(gòu)（或準(zhǔn)政府機(jī)構(gòu)），以香港醫(yī)院管理局為代表模式；后者是流入企業(yè)化的醫(yī)療管理集團(tuán)或醫(yī)院本身，以英國(guó)醫(yī)院托拉斯為代表模式。

　　該課題組研究了8個(gè)國(guó)家（地區(qū)）的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)后，得出結(jié)論：公立醫(yī)院的管理權(quán)直接交給企業(yè)化的醫(yī)院（或集團(tuán)）來(lái)管理，更能夠提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率，能更好地滿足病人和社會(huì)的需要。

　　江蘇省鎮(zhèn)江市就是選擇了后一種路徑進(jìn)行探索。該市成立了公立醫(yī)院集團(tuán)理事會(huì)，理事會(huì)成員由衛(wèi)生、發(fā)改委、醫(yī)保、醫(yī)院等部門的人員組成。由理事會(huì)決定和任命醫(yī)院院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)總監(jiān)、藥品總監(jiān)，確定醫(yī)院績(jī)效管理目標(biāo)和職工工資總額；實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制；取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政級(jí)別，推行職員制等措施。

　　效果究竟能有多大

　　事實(shí)上，普通民眾關(guān)心的并不是用什么樣的模式實(shí)現(xiàn)管辦分開(kāi)，而是這種模式究竟能給患者帶來(lái)什么，能否緩解看病難、看病貴。對(duì)實(shí)行管辦分開(kāi)后的效果，幾位醫(yī)管局負(fù)責(zé)人的回答都十分謹(jǐn)慎。

　　成都市醫(yī)管局成立時(shí)曾向患者承諾，要公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“服務(wù)好一點(diǎn)，排隊(duì)短一點(diǎn)，質(zhì)量高一點(diǎn)，費(fèi)用低一點(diǎn)”。何杰說(shuō)：“醫(yī)管局通過(guò)1年多的工作，在CPI飛漲的情況下，成都市屬公立醫(yī)院門診費(fèi)用有所下降，住院病人費(fèi)用沒(méi)有增長(zhǎng)。醫(yī)院推出不少惠民措施，像預(yù)約就醫(yī)、藥品拆零賣等，就目前來(lái)看，雖然有一些成績(jī)，但是后面的路還很長(zhǎng)。”

　　“看病難、看病貴是很復(fù)雜的問(wèn)題，產(chǎn)生的原因有很多，所以我覺(jué)得把解決看病難、看病貴寄希望于醫(yī)管局不現(xiàn)實(shí)。”北京市醫(yī)管局副局長(zhǎng)毛羽說(shuō)，醫(yī)管局的作用可以反映在病人看病的過(guò)程中，比如加強(qiáng)管理后病人看病更加容易、更加方便；通過(guò)進(jìn)一步規(guī)范治療，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制度的改革，使均次病人的費(fèi)用有所下降等。但真正解決看病難、看病貴的問(wèn)題恐怕要從價(jià)格、藥品流通、法律、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建立是否完善、基層能力是否強(qiáng)等很多方面著手。

　　按照北京市的設(shè)想，醫(yī)管局還肩負(fù)促進(jìn)公立醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)人事制度、分配制度改革等職責(zé)。但在現(xiàn)實(shí)中，公立醫(yī)院院長(zhǎng)幾乎都是由地方組織部門甚至黨委任命的，而經(jīng)費(fèi)來(lái)源則由財(cái)政部門管理。醫(yī)管局如何將原本分散的權(quán)力加以集中，是一個(gè)難題，實(shí)際上也是公立醫(yī)院改革中管辦分開(kāi)遇到的一大障礙。

　　“如果光分衛(wèi)生局那點(diǎn)事兒，沒(méi)啥意義，要分就都分，涉及醫(yī)保有收支分開(kāi)的問(wèn)題，財(cái)政補(bǔ)償也有財(cái)政分開(kāi)的問(wèn)題，人事管理也得分。只有做到這些，醫(yī)院投資人的地位以及國(guó)資委、醫(yī)院機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)的職責(zé)和義務(wù)才能明確。” 鞍山市醫(yī)管局局長(zhǎng)仲偉海覺(jué)得，這才是徹底改革的思路。

　　復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授蔡江南表示，由于每個(gè)地方的具體情況不同，而且差別很大，很難有一個(gè)“放之四海而皆準(zhǔn)”的模式。至于管辦分開(kāi)是否能夠達(dá)到預(yù)想的目的，要看具體的模式和設(shè)計(jì)以及各種配套條件是否具備。說(shuō)到底，能不能夠讓病人滿意，同時(shí)又能調(diào)動(dòng)起醫(yī)務(wù)人員的積極性，這才是決定公立醫(yī)院改革成功的關(guān)鍵。