“不明原因發(fā)熱（FUO）”是內(nèi)科的疑、難、雜癥。“疑”，表現(xiàn)為病因明確前，不確定因素和疑點(diǎn)多，甚至有些病因診斷純屬經(jīng)驗(yàn)性；“難”，表現(xiàn)為須通過(guò)反復(fù)檢查、甄別、會(huì)診和討論以查找病因，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，少數(shù)患者甚至可能因嚴(yán)重消耗而死于病因的查找過(guò)程中；“雜”，則表現(xiàn)為其最終病因可能涉及多學(xué)科多專業(yè)的數(shù)百種疾病。因此，敢于“問(wèn)津”FUO病因診斷的醫(yī)師，既要有廣泛的臨床理論基礎(chǔ)知識(shí)，又要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)積累。

FUO亦是內(nèi)科常見病，各科醫(yī)師均會(huì)在臨床實(shí)踐中遇到。為幫助廣大醫(yī)師更好地理解FUO，本報(bào)特邀上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院繆曉輝教授對(duì)FUO相關(guān)的幾個(gè)值得商榷的問(wèn)題進(jìn)行介紹，并以病例分析形式就FUO病因診斷和抗生素相關(guān)藥物熱方面須注意的問(wèn)題進(jìn)行了探討（A8-A10）。

FUO的定義及其“中式”定義

1961年，彼得斯多夫（Petersdorf）和比森（Beeson）提出了FUO的“定義”，即體溫?cái)?shù)次超過(guò)38.3℃、超過(guò)3周未確診及住院1周后仍未明確病因。2008年，第17版《哈里森內(nèi)科學(xué)原理》對(duì)FUO的定義補(bǔ)充如下，即于門診就診3次以上、或住院3天、或經(jīng)1周詳細(xì)和侵入性動(dòng)態(tài)檢查仍未明確病因的發(fā)熱。上述定義強(qiáng)調(diào)了未能確診的時(shí)間及在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行相關(guān)檢查的深入程度，但對(duì)于發(fā)熱溫度的界定，則少有修改意見。在臨床上，體溫長(zhǎng)期異常但不超過(guò)上述規(guī)定溫度，經(jīng)多種檢查手段及專家反復(fù)會(huì)診仍無(wú)法確診的患者更常見。因此，應(yīng)重新審視體溫38.3℃這一人為設(shè)定值。

對(duì)于FUO，我國(guó)醫(yī)師缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和名稱，且常用詞不當(dāng)。其中，最大的謬誤莫過(guò)于“發(fā)熱待查”。筆者常提出疑問(wèn)，“發(fā)熱”還需“待查”嗎？測(cè)量一下體溫不就明確了嗎？若不愿參照英文表述方式，采用“發(fā)熱原因待查”來(lái)表述則非常恰當(dāng)。另外，“發(fā)熱原因待查”表述疾病的范圍更寬泛，可包括38.3℃以下的發(fā)熱，似可與FUO共存并作為其補(bǔ)充。

FUO病種的規(guī)范化管理

在FUO患者最終明確的病因中，約50%為感染性疾病，而傳染病又多以發(fā)熱為主要或首發(fā)癥狀，因此，傳染病�？漆t(yī)院在診治FUO患者方面具有優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然不可否認(rèn)，多數(shù)傳染病專科醫(yī)院醫(yī)師的內(nèi)科或全科醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐水平還有待提高。

即便在綜合醫(yī)院，診治FUO的水平也與醫(yī)院歷史、專業(yè)特色、醫(yī)院等級(jí)及是否為教學(xué)醫(yī)院等均相關(guān)。綜合醫(yī)院收治FUO患者的科室主要為呼吸和風(fēng)濕免疫科。感染科參與FUO診治已有幾十年歷史，中華感染病學(xué)分會(huì)制定的�？漆t(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，感染科每年必須收治一定數(shù)量的FUO患者，此舉有積極的推動(dòng)意義。北京協(xié)和醫(yī)院和上海華山醫(yī)院等醫(yī)院的感染科，已經(jīng)在FUO病因診斷方面形成特色，專家經(jīng)驗(yàn)豐富；第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院感染科也有20余年收治FUO患者的歷史，并積累了較為豐富的診治經(jīng)驗(yàn)。

會(huì)診模式和質(zhì)量

對(duì)于疑難雜癥，采用集中會(huì)診形式，發(fā)揮相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业睦碚摵徒?jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)，有益于明確病因。然而，目前各醫(yī)院的FUO會(huì)診模式尚須改進(jìn)和探索。筆者認(rèn)為，針對(duì)一個(gè)復(fù)雜和疑難的FUO病例，首先，參與會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)具較豐富的內(nèi)科學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)（總住院醫(yī)師常因經(jīng)驗(yàn)不足而影響會(huì)診質(zhì)量）；其次，F(xiàn)UO病因診斷多為排除性診斷，提出會(huì)診要求的醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診病例“胸中有數(shù)”，指定會(huì)診醫(yī)師或科室，而不應(yīng)盲目邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師；最后，不應(yīng)忽視醫(yī)技專家的意見，邀請(qǐng)病理及影像診斷科專家參與會(huì)診是很好的模式。

經(jīng)驗(yàn)在FUO病因診斷過(guò)程中至關(guān)重要。很少參與FUO診治的內(nèi)科醫(yī)師，即使能將某一份病例資料分析得透徹明朗，最終卻可能無(wú)法得出有價(jià)值的結(jié)論；由大量診治經(jīng)驗(yàn)積累而形成的直覺，往往能在不為他人重視的線索中找到突破口，請(qǐng)這些有特殊經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)診，能夠解決實(shí)際問(wèn)題、提高會(huì)診質(zhì)量。

抗生素、激素和退熱藥物濫用

抗生素 FUO是抗生素濫用的“重災(zāi)區(qū)”。對(duì)由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院的FUO患者進(jìn)行用藥分析后發(fā)現(xiàn)，全部患者均使用過(guò)抗生素，且多為聯(lián)合、反復(fù)用藥，其中不乏由普通感冒最終演變?yōu)榭股�素相關(guān)藥物熱的病例。一例25歲男性患者，入院時(shí)同時(shí)使用數(shù)種抗生素，曾用抗生素多達(dá)15種。在停用全部藥物1天后，患者體溫下降，3天后完全康復(fù)。該患者的最終診斷為抗生素相關(guān)藥物熱。一例膽管癌患者因術(shù)后反復(fù)發(fā)熱而接受多次院內(nèi)外會(huì)診，但其最終的診斷卻為術(shù)后長(zhǎng)期“預(yù)防性”應(yīng)用抗生素所致藥物熱。此外，濫用抗生素亦可干擾血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，不利于病因診斷。

激素 在臨床上，將激素作為一種“退熱藥”使用的醫(yī)師并不少見。雖然部分醫(yī)師之所以使用激素是迫于患者及其家屬的壓力，但這也是其與患者溝通能力缺乏及對(duì)疑難疾病診治水平不高的表現(xiàn)。對(duì)于惡性腫瘤或全身性細(xì)菌感染患者，濫用激素必將使其原發(fā)疾病加重，因此濫用激素的行為危害極大。

解熱鎮(zhèn)痛藥 筆者曾在會(huì)診一例63歲女性FUO患者時(shí)被告知，在兩次門診就診仍不能明確病因后，接診醫(yī)師囑該患者及其家屬“使用消炎痛栓退熱，沒有其他辦法”。這是濫用解熱鎮(zhèn)痛藥的典型例子。解熱鎮(zhèn)痛藥雖可使發(fā)熱患者體溫很快出現(xiàn)短暫下降，但卻會(huì)掩蓋病情（如熱型等），且患者若因大汗而脫水，則后果將非常嚴(yán)重。

此外，非類固醇類解熱鎮(zhèn)痛藥的胃腸道副作用（如誘發(fā)潰瘍病致胃腸道大出血等）也不容忽視。但對(duì)于高熱且嚴(yán)重影響生活的患者，應(yīng)適當(dāng)使用物理降溫，以控制其癥狀并防止高熱所致的其他損害。

支持治療在病因診斷中的地位

引起FUO的病因多為消耗性疾病（如感染和惡性腫瘤），發(fā)熱本身亦可提高機(jī)體基礎(chǔ)代謝率，長(zhǎng)期發(fā)熱將使患者呈嚴(yán)重消耗狀態(tài)；此外，F(xiàn)UO患者常存在納差及胃腸道不適，營(yíng)養(yǎng)攝入不足。因此，在FUO患者中，營(yíng)養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂十分常見。

在積極尋找病因的同時(shí)，若忽視水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，少數(shù)患者將在病因明確前已發(fā)生消耗性衰竭，難以承受進(jìn)一步檢查。

筆者診治過(guò)不少最終被確診為惡性淋巴瘤的患者，此類患者常在持續(xù)性高熱（7～10天左右）時(shí)出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和低白蛋白血癥，其中個(gè)別患者會(huì)因消耗過(guò)大而引起繼發(fā)感染和多器官損害，甚至發(fā)生多器官功能衰竭，導(dǎo)致原發(fā)病的治療更為棘手或死亡。另外，在病因尚未明確時(shí)，即采用胸腺肽或植物性藥物進(jìn)行調(diào)理性治療等盲目的治療手段亦值得商榷。