【提問】血栓閉塞性脈管炎累及靜脈具體是怎樣的？臨床查體看到的表現(xiàn)是什么？

【回答】血栓閉塞性脈管炎發(fā)生于中小動脈（同時累及靜脈及神經(jīng)）的慢性進(jìn)行性節(jié)段性炎癥性血管損害；病變累及血管全層，導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞。又稱伯格氏病。多發(fā)生于青壯年男性，多有重度嗜煙歷史。典型的臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、休息痛及游走性血栓性靜脈炎。該病主要侵犯肢體，尤其是下肢的中、小動脈及其伴行的靜脈和皮膚淺靜脈，受累血管呈現(xiàn)血管壁全層的非化膿性炎癥，管腔內(nèi)有血栓形成，管腔呈現(xiàn)進(jìn)行性狹窄以至完全閉塞，引起肢體缺血而產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者肢端可發(fā)生不易愈合的潰瘍及壞疽。病因至今尚不清楚?？赡軐?dǎo)致永久性功能障礙或肢體丟失，甚至死亡。

臨床表現(xiàn)

患者幾乎都為男性，年齡在25～45歲間，病程緩慢。典型癥狀有間歇性破行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛。足趾有持續(xù)性疼痛，尤其在夜間臥床時加?。o止痛）。后期出現(xiàn)足部壞疽和潰瘍。

（一）疼痛：疼痛是本病最突出的癥狀。病變早期，由于血管痙攣，血管壁和周圍組織神經(jīng)末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺。隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，肢體動脈狹窄逐漸加重，即出現(xiàn)缺血性疼痛。輕者行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱為間歇性跛行。產(chǎn)生間歇性跛行的機(jī)理一般認(rèn)為是血液循環(huán)障礙時，肌肉運(yùn)動后乳酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激局部神經(jīng)末梢引起疼痛。也有人認(rèn)為，動脈狹窄或閉塞后，動脈壓降低，肢體運(yùn)動時，肌肉收縮所產(chǎn)生的壓力超過肌肉內(nèi)動脈的壓力，使局部血流顯著減少，從而引起患肢疼痛。重者即使肢體處于休息狀態(tài)，疼痛仍不能緩解，稱為靜息痛。此時疼痛劇烈、持續(xù)，尤以夜間為甚?；贾Ц咛弁醇又?，下垂后則略有緩解?；颊叱Ｇケё愣?，或?qū)⒒贾麓褂诖才?，以減輕患肢疼痛，形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發(fā)生潰瘍、壞疽、繼發(fā)感染，疼痛更為劇烈。

（二）發(fā)涼，皮溫降低患肢發(fā)涼、怕冷，對外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見的早期癥狀。隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼的程度加重，并可出現(xiàn)動脈閉塞遠(yuǎn)端的肢體皮膚溫度降低。

（三）皮膚色澤改變：患肢缺血常使皮膚顏色呈蒼白色，肢體抬高后更為明顯。下述試驗(yàn)有助于了解肢體循環(huán)情況：①指壓試驗(yàn)：指壓趾（指）端后觀察局部皮膚或甲床毛細(xì)血管充盈情況，如果松壓后5秒鐘皮膚或甲床仍呈蒼白或瘀紫色，表示動脈供血不足。②肢體抬高試驗(yàn)：抬高肢體（下肢抬高70～80°，上肢直舉過頭），持續(xù)60秒，如存在肢體動脈供血不足，皮膚呈蒼白或蠟白色。下垂肢體后，皮膚顏色恢復(fù)時間由正常的10秒延長到45秒以上，且顏色不均呈斑片狀。肢體持續(xù)處于下垂位時，皮膚顏色呈潮紅或瘀紫色。③靜脈充盈時間：抬高患肢，使靜脈排空、癟陷，然后迅速下垂肢體，觀察足背淺表靜脈充盈情況。如果靜脈充盈時間大于15秒，表示肢體動脈供血不足。此外，部分患者受寒冷刺激或情緒波動，可出現(xiàn)雷諾綜合征，表現(xiàn)為指（趾）皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。

（四）游走性血栓性淺靜脈炎：40～50％的血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前或發(fā)病過程中可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。急性發(fā)作時，肢體淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。2～3周后，紅腫疼痛消退，但往往留有色素沉著。經(jīng)過一段時間，相同部位或其他部位又可重新出現(xiàn)。值得注意的是，部分血栓閉塞性脈管炎患者在尚未出現(xiàn)肢體動脈搏動減弱和肢體慢性缺血征象時，已經(jīng)存在反復(fù)發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎。因此，有人把游走性血栓性淺靜脈炎看成是血栓閉塞性脈管炎的前驅(qū)表現(xiàn)。

（五）肢體營養(yǎng)障礙：患肢缺血可引起肢體營養(yǎng)障礙，常表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、皺裂；汗毛脫落、出汗減少；趾（指）甲增厚、變形、生長緩慢；肌肉萎縮、肢體變細(xì)。嚴(yán)重時可出現(xiàn)潰瘍、壞疽。潰瘍、壞疽常先出現(xiàn)在趾端、甲旁或趾間，可因局部加溫、藥物刺激、拔甲、損傷等因素誘發(fā)。開始多為干性壞疽，繼發(fā)感染后形成濕性壞疽。根據(jù)潰瘍、壞疽的范圍可分為三級。I級，潰瘍、壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級，潰瘍、壞疽超過跖趾（掌指）關(guān)節(jié)；Ⅲ級，潰瘍、壞疽超過踝（腕）關(guān)節(jié)。

（六）肢體動脈搏動減弱或消失：根據(jù)病變累及的動脈不同，可出現(xiàn)足背動脈、脛后動脈、腘動脈或尺動脈、橈動脈、肱動脈等動脈搏動減弱或消失。但需注意，約有5％的正常人足背動脈先天性缺如而不能捫及搏動。尺動脈通暢試驗(yàn)（Allen試驗(yàn)）可鑒別尺動脈搏動未捫及者動脈體表位置解剖變異和動脈閉塞。方法是抬高上肢，指壓阻斷橈動脈后，重復(fù)握拳數(shù)次，促使靜脈回流。然后將手放至心臟水平，如果尺動脈通暢，手指和手掌皮膚迅速轉(zhuǎn)為粉紅色（40秒內(nèi)）。反之，只有解除橈動脈指壓后，皮色才能恢復(fù)正常。尺動脈通暢試驗(yàn)還可了解尺動脈搏動存在者尺動脈遠(yuǎn)端通暢情況。方法同上，如持續(xù)指壓阻斷撓動脈后，手指保持蒼白色，提示尺動脈遠(yuǎn)端閉塞。應(yīng)用同樣原理，可以了解撓動脈有無有閉塞性病變以及撓動脈遠(yuǎn)端通暢情況。

診斷

早期可有非特異性癥狀，如：患肢發(fā)涼怕冷、麻木乏力、皮膚點(diǎn)片狀、條索狀紫紅斑、下肢酸脹等；

（1）具有確定診斷意義的癥狀、體征：間歇性跛行、靜息痛、動脈搏動減弱或消失、肢端典型潰瘍或壞死、動脈造影或MRA/CTA影像學(xué)依據(jù)。

（2）具有高度擬診意義的癥狀、體征：有抽煙史的中青年男性、游走性靜脈炎、肢端典型的皮膚表現(xiàn)、潰瘍或壞死患肢動脈彩超、血流圖、踝肱指數(shù)異常的。

（3）鑒別診斷依據(jù)：女性、無抽煙史、或老年男性且首次發(fā)病年齡超過45歲；有大動脈硬化、閉塞、或血栓栓塞證據(jù)、或有長期糖尿病史，血管并發(fā)癥證據(jù)明顯的；以前沒有慢性肢體動脈缺血證據(jù)，有風(fēng)心病或冠心病特別是有房顫的；應(yīng)該是其它相關(guān)的動脈疾病表現(xiàn)，診斷脈管炎應(yīng)慎重；至于下肢靜脈疾病癥狀更彌散，與動脈疾病癥征差距更明顯.

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---心血管系統(tǒng)