病歷分析是內(nèi)科主治醫(yī)師考試的重要部分，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)老師根據(jù)歷年的試題，將應(yīng)對(duì)病歷分析的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，希望能夠幫到廣大考生：

相似于醫(yī)療會(huì)診，每份病例分析題均提供病例摘要，根據(jù)摘要內(nèi)容進(jìn)行分析、討論。要得出正確答案，首先要有基本的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但要在十幾分鐘內(nèi)做出診斷，口述回答，還需要有一定的技巧，實(shí)際上就是正確的邏輯思維方法。應(yīng)試應(yīng)按四個(gè)步驟分析病例，簡要回答相關(guān)問題：

一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷這是最難的一項(xiàng)，也是最關(guān)鍵的第一步。在每份病例摘要中，主要有三個(gè)部分：主訴、病史、查體和輔助檢查，應(yīng)循序閱讀、分析。

1.主訴主訴很簡短，往往只有一、兩句話，但這是病例的主要癥狀表現(xiàn)，是濃縮的病歷。讀完主訴后應(yīng)試對(duì)本例病人所患疾病會(huì)有初步了解和一個(gè)大致的范圍。例如， “反復(fù)發(fā)作性右上腹痛半年”，應(yīng)聯(lián)想到引起右上腹痛的各種病變：消化性潰瘍、肝膽系疾病、右半結(jié)腸病變和右尿路疾患等；若主訴是“胸痛、咳嗽、咯血2個(gè)月”，自然首先考慮是呼吸系統(tǒng)病變；又如主訴是“排便次數(shù)增加，大便帶血3個(gè)月”，就會(huì)想到下消化道疾患，注意結(jié)腸和直腸的相應(yīng)表現(xiàn)；有“尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱1天”主訴的病例，尿路感染的可能性就很大。所以閱讀完主訴后，對(duì)本例疾病的可能部位，性質(zhì)等要有初步的了解。主訴前的性別，年齡也有一定的參考意義。

2.病史是對(duì)主訴的進(jìn)一步描述和說明，使可疑診斷范圍縮小。例如，右上腹痛病例，半年前初次發(fā)作是由一次油膩飲食引起，繼而有黃疸、發(fā)熱，則疑診的范圍集中到膽道系統(tǒng)了。若右上腹痛與季節(jié)有關(guān)，伴有反酸、胃灼熱，夜間或饑餓時(shí)明顯，則應(yīng)想到消化性潰瘍。在其他醫(yī)院的檢查，治療情況，也是有助于診斷的。

3.查體和輔助檢查是診斷的具體客觀指標(biāo)，如便次增加，便中帶血病例，醫(yī)學(xué)教育/網(wǎng)搜集整理查體觸及右下腹包塊，大便潛血（+），血紅蛋白過低，則很可能是結(jié)腸腫瘤了。有一點(diǎn)應(yīng)予說明，病例摘要中輔助檢查多不全，只能提供旁證。若輔助檢查很全面，即可直接明確診斷，就不需要進(jìn)一步檢查了。根據(jù)上述三項(xiàng)內(nèi)容，應(yīng)試應(yīng)該能夠?qū)λ治龅牟±?，做出初步診斷，完成關(guān)鍵的一步。

（二）診斷依據(jù)就是把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征和各項(xiàng)支持初步診斷的輔助檢查順序列出。

二、鑒別診斷

將你在病例分析過程中曾疑及并排除，或還不能完全排除的疾患逐一列出，并簡要闡明需要鑒別的原因和可初步排除的理由。例如潰瘍病穿孔病例，應(yīng)與其他急腹癥如急性膽囊炎，急性胰腺炎，腸梗阻或急性闌尾炎等相鑒別。

三、進(jìn)一步檢查

是指為了鑒別診斷和明確診斷以及擬訂治療方案所需做的檢查。例如，初步診斷是胃癌，但尚需與胃潰瘍病、胃息肉、胃炎相鑒別，則應(yīng)進(jìn)一步作胃鏡檢查?？人浴⒖┭l(fā)熱病例。已攝X線胸片疑為肺癌，尚需與肺結(jié)核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，則需作痰液檢查（包括細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查）、胸部CT以及氣管鏡檢查等。

四、治療原則

根據(jù)診斷及病情，列出藥物，手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡單的方案，如：應(yīng)用抗生素、抗感染治療；輸血、輸液、抗休克治療；開腹探查，闌尾切除和骨折復(fù)位，石膏托外固定等，逐一列出。