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    2012年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試之肺脹的病因

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    2012年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試之肺脹

    肺脹是指多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,肺脾腎三臟虛損,從而導(dǎo)致肺氣脹滿,不能斂降的一類病證。肺脹的發(fā)生多因先天稟賦不足或喘息、久咳、慢性肺系疾病所引起。肺脹是內(nèi)科常見病、多發(fā)病。根據(jù)肺脹的臨床表現(xiàn),當(dāng)西醫(yī)學(xué)中慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、老年性肺氣腫出現(xiàn)肺脹的臨床表現(xiàn)時(shí),可參考肺脹進(jìn)行辨證論治。

    肺脹是內(nèi)科常見病、多發(fā)病,嚴(yán)重地威脅患者的健康與生命,尋求防治本病的有效方法是目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界亟待解決的課題。中醫(yī)藥治療本病有著廣闊的前景,并積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn),有待進(jìn)一步發(fā)掘與提高醫(yī)學(xué)\教育網(wǎng)搜集整理。

    肺脹的病名首見于《內(nèi)經(jīng)》?!鹅`樞·脹論》說:“肺脹者,虛滿而喘咳”。《靈樞·經(jīng)脈》說:“肺手太陰之脈,……是動(dòng)則病肺脹滿膨膨而喘咳。”指出了本病虛滿的基本性質(zhì)和典型癥狀。漢代《金匱要略》還觀察到肺脹可出現(xiàn)浮腫,煩躁,目如脫等癥狀,認(rèn)為本病與痰飲有關(guān),開始應(yīng)用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方藥進(jìn)行辨證論治。隋代《諸病源候論·咳逆短氣候》記載肺脹的發(fā)病機(jī)理是由于“肺虛為微寒所傷則咳嗽,嗽則氣還于肺間則肺脹,肺脹則氣逆,而肺本虛,氣為不足,復(fù)為邪所乘,壅否不能宣暢,故咳逆短乏氣也”。

    可見隋代對本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)已經(jīng)較為深刻。后世醫(yī)藉多將本病附載于肺痿、肺癰之后,有時(shí)亦散見于痰飲、喘促、咳嗽等門,對本病的認(rèn)識(shí)不斷有所充實(shí)和發(fā)展。如金元時(shí)期,《丹溪心法·咳嗽》說:“肺脹而嗽,或左或右不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病。”在病理上充實(shí)了痰瘀阻礙肺氣的理論。清代?!稄埵厢t(yī)通·肺痿》說:“蓋肺脹實(shí)證居多。”《證治匯補(bǔ)·咳嗽》認(rèn)為肺脹:“又有氣散而脹者宜補(bǔ)肺,氣逆而脹者宜降氣,當(dāng)參虛實(shí)而施治。”提示肺脹應(yīng)當(dāng)分虛實(shí)辨證論治。

    根據(jù)肺脹的臨床表現(xiàn),主要見于西醫(yī)學(xué)中慢性阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病,也見于老年性肺氣腫,當(dāng)這些疾病出現(xiàn)肺脹的臨床表現(xiàn)時(shí),可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治。

    【病因病機(jī)】

    本病的發(fā)生,多因久病肺虛,痰瘀潴留,每因復(fù)感外邪誘使本病發(fā)作加劇。

    1.肺病遷延肺脹多見于內(nèi)傷久咳、久喘、久哮、肺癆等肺系慢性疾患,遷延失治,逐步發(fā)展所致,是慢性肺系疾患的一種歸宿。因此,慢性肺系疾患也就成為肺脹的基本病因。

    2.六淫乘襲六淫既可導(dǎo)致久咳、久喘、久哮、支飲等病證的發(fā)生,又可誘發(fā)加重這些病證,反復(fù)乘襲,使它們反復(fù)遷延難愈,導(dǎo)致病機(jī)的轉(zhuǎn)化,逐漸演化成肺脹。故感受外邪應(yīng)為肺脹的病因。

    3.年老體虛肺脹患者雖可見于青少年,但終歸少數(shù),而以年老患者為多。年老體虛,肺腎俱不足,體虛不能衛(wèi)外是六淫反復(fù)乘襲的基礎(chǔ),感邪后正不勝邪而病益重,反復(fù)罹病而正更虛,如是循環(huán)不已,促使肺脹形成。病變首先在肺,繼則影響脾、腎,后期病及于心、肝。因肺主氣,開竅于鼻,外合皮毛,主表衛(wèi)外,故外邪從口鼻、皮毛入侵,每多首先犯肺,導(dǎo)致肺氣宣降不利,上逆而為咳,升降失常則為喘,久則肺虛,主氣功能失常。若肺病及脾,子盜母氣,脾失健運(yùn),則可導(dǎo)致肺脾兩虛。肺為氣之主,腎為氣之根,肺傷及腎,腎氣衰憊,攝納無權(quán),則氣短不續(xù),動(dòng)則益甚。且腎主水,腎陽衰微,則氣不化水,水邪泛溢則腫,。J::凌心肺則喘咳心悸。肺與心脈相通,肺氣輔佐心臟運(yùn)行血脈,肺虛治節(jié)失職,則血行澀滯,循環(huán)不利,血瘀肺脈,肺氣更加壅塞,造成氣虛血滯,血滯氣郁,由肺及心的惡性后果,臨床可見心悸、紫紺、水腫、舌質(zhì)暗紫等癥。心陽根于命門真火,腎陽不振,進(jìn)一步導(dǎo)致心腎陽衰,可呈現(xiàn)喘脫危候。

    病理因素有痰濁、水飲、瘀血、氣虛、氣滯,它們互為影響,兼見同病。痰飲的產(chǎn)生,初由肺氣郁滯,脾失健運(yùn),津液不歸正化而成,漸因肺虛不能布津,脾虛不能轉(zhuǎn)輸,腎虛不能蒸化,痰濁潴留益甚。痰、飲、濕(濁)同屬津液停積而成。痰飲水濁潴留,其病理是滯塞氣機(jī),阻塞氣道,肺不能吸清呼濁,清氣不足而濁氣有余,肺氣脹滿不能斂降,故胸部膨膨脹滿,憋悶如塞。痰濁水飲亦可損傷正氣和妨礙血脈運(yùn)行。氣虛氣滯的形成,因氣根于腎,主于肺,本已年老體虛,下元虛憊,加之喘咳日久,積年不愈,必傷肺氣,反復(fù)發(fā)作,由肺及腎,必致肺腎俱虛。肺不主氣而氣滯,腎不納氣而氣逆,氣機(jī)當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,肺腎之氣)S能交相貫通,以致清氣難人,濁氣難出,滯于胸中,壅埋于肺而成肺脹。瘀血的產(chǎn)生,與肺,腎氣虛,氣不行血及痰濁壅阻,血澀不利有關(guān)。瘀血形成后,又因瘀而滯氣,加重痰、氣滯塞胸中,成為肺脹的重要病理環(huán)節(jié)。

    由此可見,肺脹的病理性質(zhì)多屬標(biāo)實(shí)本虛。標(biāo)實(shí)為痰濁、水飲、瘀血和氣滯,痰有寒化與熱化之分;本虛為肺、脾、腎氣虛,晚期則氣虛及陽,或陰陽兩虛。其基本病機(jī)是肺之體用俱損,呼吸機(jī)能錯(cuò)亂,氣壅于胸,滯留于肺,痰瘀阻結(jié)肺管氣道,導(dǎo)致肺體脹滿,張縮無力,而成肺脹。如內(nèi)有停飲,又復(fù)感風(fēng)寒,則可成為外寒內(nèi)飲證。感受風(fēng)熱或痰郁化熱,可表現(xiàn)為痰熱證。痰濁壅盛,或痰熱內(nèi)擾,蒙蔽心竅,心神失主,則意識(shí)朦朧、嗜睡甚至昏迷;痰熱內(nèi)閉,熱邪耗灼營陰,肝腎失養(yǎng),陰虛火旺,肝火挾痰上擾,氣逆痰升,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則發(fā)生肢顫,抽搐;痰熱迫血妄行,則動(dòng)血而致出血。亦可因氣虛日甚,氣不攝血而致出血。病情進(jìn)一步發(fā)展可陰損及陽,陽虛不能化氣行水,成為陽虛水泛證;陽虛至極,出現(xiàn)肢冷、汗出、脈微弱等元陽欲脫現(xiàn)象。

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