【摘要】醫(yī)學模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮睦恚鐣t(yī)學模式，醫(yī)療服務也由傳統(tǒng)的單純治療型、被動的醫(yī)療服務逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c、醫(yī)患互動的醫(yī)療服務模式。醫(yī)學科學的進步和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變使醫(yī)學教育既要努力提高醫(yī)師的醫(yī)療知識、技能，又要兼顧醫(yī)患交流技能的培養(yǎng)。因此，繼續(xù)醫(yī)學教育過程中也不可避免的經(jīng)常遇到倫理學問題。突出表現(xiàn)在醫(yī)療實踐與臨床教學的矛盾、患者知情權(quán)與臨床教學之間的矛盾、患者隱私權(quán)與臨床教學之間的矛盾和臨床教學與醫(yī)療環(huán)境之間的矛盾。針對上述矛盾，在醫(yī)療和教學過程中應嚴格遵循醫(yī)學倫理原則，臨床教員以身作則、言傳身教，要加強醫(yī)患溝通技巧教育，培養(yǎng)進修醫(yī)師處理新型醫(yī)患關系的能力，不斷改進教學方法，合理把握進修醫(yī)師的醫(yī)療參與度。只有深入加強臨床教學過程中醫(yī)學倫理學教育，建立和諧的醫(yī)患關系、教學關系，才能培養(yǎng)出優(yōu)秀的適應新形勢的醫(yī)學人才。

醫(yī)學科學的飛速發(fā)展，使得醫(yī)學模式和醫(yī)療服務模式發(fā)生了根本的變化。傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮睦恚鐣t(yī)學模式，傳統(tǒng)的單純治療型、被動的醫(yī)療服務也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c、醫(yī)患互動的醫(yī)療服務模式【1】。醫(yī)學科學的進步要求醫(yī)學人才具有更高的醫(yī)學技能，而醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變使患者享有更高的醫(yī)療權(quán)力，醫(yī)學教育既要努力提高醫(yī)師的醫(yī)療知識、技能，又要兼顧醫(yī)患交流技能的培養(yǎng)。因此，加強臨床教學階段的醫(yī)學倫理學教育至關重要【2】。

1臨床教學階段的醫(yī)學倫理學問題

臨床教學不同于課堂教學，具有學習形式特殊、實踐性強、有一定的醫(yī)療風險和醫(yī)德水準要求高的特點。目前，“以病人為中心，以健康為目的”貫穿整個醫(yī)療實踐活動之中，臨床教學過程中也不可避免的經(jīng)常遇到醫(yī)學倫理學問題。

1.1醫(yī)療實踐與臨床教學的矛盾。在新的醫(yī)療服務模式下，患者及其家屬要求得到最佳的醫(yī)療服務，雖然他們有一定的作為教學對象的義務，但是很多患者及家屬不愿意被當作示教對象，或者拒絕讓進修醫(yī)師進行診療操作。因此，一些常見的癥狀、典型的體征、常規(guī)的操作等，進修醫(yī)師有時常無法體會到。但是，作為教學醫(yī)院，作為帶教老師，有義務為進修醫(yī)師提供各種臨床教學服務，進修醫(yī)師也有權(quán)利在醫(yī)院進行各種臨床活動。這使帶教老師經(jīng)常面對學員與患者的權(quán)益陷入兩難之地。

1.2患者知情權(quán)與臨床教學之間的矛盾。在單純治療型、被動的醫(yī)療服務模式下，教師一旦發(fā)現(xiàn)典型病例或疑難病例，可馬上帶著學員進行床邊教學，患者或其家屬只能被動接受。目前，隨著患者的維權(quán)意識逐漸加強，以自主權(quán)為核心的知情同意原則已成為患者權(quán)利中的最重要組成部分。醫(yī)護人員要尊重患者的權(quán)益，故在進行臨床示教前，必須先與患者或其家屬充分溝通，取得同意后方能進行。也正因如此，教師與學員常陷入尷尬之中，有時甚至遭到患者及其家屬的拒絕。

1.3患者隱私權(quán)與臨床教學之間的矛盾。隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，患者隱私權(quán)保護意識不斷加強，另一方面，隨著國家法制的逐步健全，特別是《醫(yī)療事故處理條例》等相關法律的出臺，要求醫(yī)護人員義務尊重病人的意愿，保守秘密，保護病人隱私【3】在臨床教學過程中，把患者作為教學上的“活教具”讓學員觀摩實習，尤其關于患者的個人信息、身體的隱私部位、個人的秘密等，這使患者感到是對自身人格、自尊的侵犯和傷害。此種情況時有發(fā)生。尤其對性傳播疾病患者進行臨床示教時，就有可能違反尊重病人隱私權(quán)。

1.4臨床教學與醫(yī)療環(huán)境之間的矛盾。醫(yī)療行業(yè)是特殊的服務行業(yè)，醫(yī)療環(huán)境越來越復雜，學員在醫(yī)院學習已經(jīng)遠遠超出了與單純的教與學之間的關系。如何處理收費和看病之間的關系，沒錢要不要治療、可不可以停藥等復雜的醫(yī)療市場行為，往往會給學員帶來困惑和迷茫。如何恰當?shù)靥幚磉@些問題，保證學員健康的學習，不過早的隨波逐流是教員和學員都要面對的問題。

2建議與對策

學員臨床學習階段是形成正確的價值取向的關鍵時段，是決定學員此后醫(yī)療行為的重要時期。因此，要加強醫(yī)學倫理學教育，正確處理臨床階段的醫(yī)學倫理學問題。

2.1在醫(yī)療和教學過程中應嚴格遵循醫(yī)學倫理原則。醫(yī)務人員在醫(yī)療和教學中應一切從患者的利益出發(fā)，權(quán)衡利弊，充分尊重患者的權(quán)利和要求，嚴格遵循醫(yī)學倫理原則，盡可能減少對患者造成身體上和精神上的傷害。醫(yī)務人員切不可以醫(yī)者自居迫使患者不自愿接受臨床示教。醫(yī)生在征得患者同意示教后，應承諾不影響其疾病的診斷和治療，還應向患者如實講明進修醫(yī)師所要觀察的病征、部位，所要了解的病情等；并告知患者進修醫(yī)師的人數(shù)、性別等，讓患者充分了解自己的權(quán)利和臨床示教的意圖，同時還要感謝患者的理解和配合。在醫(yī)療和教學過程中保護患者的隱私，是醫(yī)務人員的基本職業(yè)道德規(guī)范。涉及患者隱私或隱私部位，沒有患者的同意，醫(yī)務人員不得泄露，也不得讓進修醫(yī)師在場觀摩。在臨床示教前，醫(yī)務人員（臨床教師）應告誡進修醫(yī)師注意保守患者的醫(yī)療秘密，不得隨意議論患者的隱私，要有嚴肅的醫(yī)療態(tài)度，避免對患者產(chǎn)生言語或動作的不良刺激。只有嚴格遵循醫(yī)學倫理原則，才能保障患者權(quán)利不受侵害，才能保證患者對醫(yī)療和教學的支持與配合。

2.2臨床教員以身作則、言傳身教。臨床學員處于確立正確的人生觀、世界觀、學習觀的關鍵階

段，教員的模范帶頭作用至關重要。因此，要強化臨床教員的帶教作用，臨床帶教教員要以自己的言行潛移默化地教育進修醫(yī)師【4］。首先，作為醫(yī)務人員必須具備高尚的職業(yè)道德修養(yǎng)，要尊重患者的人格和各種權(quán)益，尊重患者對醫(yī)療的奉獻精神，不能歧視甚至厭惡患者，要關心開導，緩解他們的心理壓力；醫(yī)務人員還必須具備較高的專業(yè)技術水平，正確診斷，合理用藥，精心治療，盡可能減少對患者造成身心和經(jīng)濟上的傷害。提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務宗旨，讓患者有“醫(yī)者有德”之感。醫(yī)務人員為人師表，以身作則要貫穿于醫(yī)療和教學的始終，要把優(yōu)良的職業(yè)道德修養(yǎng)言傳身教給進修醫(yī)師，幫助他們樹立正確的道德觀和人生價值觀，成為德才兼?zhèn)涞尼t(yī)學人才。比如：教學查房時，通過與患者有效交流，使進修醫(yī)師客觀認識醫(yī)患關系中相互了解、相互承認、相互信任、相互尊重的重要性；病歷書寫時，用詞的準確可讓進修醫(yī)師領會醫(yī)生的倫理和法律責任；當病人出現(xiàn)病情變化并需要調(diào)整治療方案或做一些有創(chuàng)診療操作甚至手術前，可以通過與家屬的談話讓進修醫(yī)師了解醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務；在解決醫(yī)療糾紛時，讓進修醫(yī)師體會醫(yī)療技術方面和非醫(yī)療技術方面各自對醫(yī)患關系的影響；在討論危重病人的治療方案時，讓進修醫(yī)師感悟應當怎樣權(quán)衡病人的權(quán)利和醫(yī)生的醫(yī)療決策權(quán)利。

2.3加強醫(yī)患溝通技巧教育，培養(yǎng)進修醫(yī)師處理新型醫(yī)患關系的能力。醫(yī)患關系是醫(yī)學倫理學研究的核心問題之一，醫(yī)患關系本身就具有倫理性【5】.和諧良好的醫(yī)患關系是醫(yī)療和臨床教學工作順利進行的重要保證。因此在診治過程中，醫(yī)務人員對患者應有高度的責任心和同情心，了解他們的心理狀態(tài)，要掌握與患者溝通的技巧，特別注意自己的言行舉止，對患者要態(tài)度和藹親切，認真傾聽他們的訴說，耐心解釋他們的疑慮，為他們保守醫(yī)療秘密以減輕患者的心理壓力。當患者真切感受到醫(yī)務人員對他們的關懷、理解和尊重，就會產(chǎn)生對醫(yī)務人員的信任和相互理解，才能建立和諧良好的醫(yī)患關系?；颊邥e極配合醫(yī)務人員的治療，也會配合臨床教學工作的進行。

2.4改進教學方法，合理把握進修醫(yī)師的醫(yī)療參與度。對教學方法結(jié)合臨床實際進行改進，合理把握進修醫(yī)師的醫(yī)療參與度，在合適的范圍內(nèi)充分讓進修醫(yī)師參與，對不便臨床示教的內(nèi)容或教學難點，可以采取多種教學方法結(jié)合，如多媒體教學非常直觀形象地反映教學內(nèi)容特別是涉及隱私部位的體格檢查和一些操作示教，可以減少患者隱私的暴露和操作不當對患者的傷害；啟發(fā)式教學可以通過對一些具體病例的分析，針對教學難點、病史采集中的重點不突出、陽性及重要陰性體征的遺漏以及鑒別診斷等，啟發(fā)和引導進修醫(yī)師正確分析和解決問題；還可以采取討論式教學組織進修醫(yī)師們分析某個病例，來幫助他們正確認識疾病及其治療與預防，通過多種教學活動提高臨床教師與進修醫(yī)師的教學能動性，把課堂中的理論知識與臨床實際有機的結(jié)合起來，提高教學質(zhì)量和教學效果。

總之，嚴格遵循醫(yī)學倫理原則，與患者建立良好的醫(yī)患關系，改進教學方法，合理把握進修醫(yī)師的醫(yī)療參與度，正確處理“教”與“學”的關系，提高醫(yī)師（帶教老師）和學員的職業(yè)道德修養(yǎng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務就能有效避免在臨床教學中倫理問題的發(fā)生，有效保障醫(yī)療和臨床教學的順利進行，有利于培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學專業(yè)人才。

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