介紹COPD呼吸衰竭患者長(zhǎng)期經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療的護(hù)理體會(huì)。

　　方法：插管前做好心理護(hù)理，教會(huì)患者使用手語(yǔ)，插管時(shí)做好病人的準(zhǔn)備及用物準(zhǔn)備；插管后做好呼吸機(jī)使用時(shí)的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)及人工氣道的護(hù)理，運(yùn)用改進(jìn)的吸痰方法以及特殊的翻身拍背； 拔管后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理及呼吸肌功能的鍛煉。

　　結(jié)果：11例患者置管時(shí)間最短80小時(shí)，最長(zhǎng)440小時(shí)，平均188小時(shí)；均無(wú)因護(hù)理不當(dāng)造成的并發(fā)癥發(fā)生。

　　結(jié)論：COPD呼吸衰竭患者一般年齡偏大不易接受氣管切開(kāi)，較能耐受氣管插管。經(jīng)口氣管插管是臨床上使用最多的人機(jī)聯(lián)接方法，其優(yōu)點(diǎn)是操作容易成功，所插導(dǎo)管比較粗，便于吸痰和降低呼吸阻力，且氣道密封好，其缺點(diǎn)是清醒者不易耐受，保留時(shí)間有限，一般72小時(shí)后改氣管切開(kāi)，通過(guò)對(duì)這組患者的護(hù)理觀察，置管最長(zhǎng)440小時(shí)而無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)今后COPD呼吸衰竭患者的機(jī)械通氣治療有著積極的意義。

　　經(jīng)口氣管插管因其操作相對(duì)簡(jiǎn)便、插管容易成功是機(jī)械通氣搶救呼吸衰竭時(shí)常用的方法。但由于導(dǎo)管過(guò)粗過(guò)硬，長(zhǎng)期壓迫可致喉?yè)p傷、氣管損傷、血管損傷、聲帶會(huì)厭功能損害等并發(fā)癥，故一般置管不超過(guò)72小時(shí)。我科自2000年7月至2004年7月采用經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療COPD呼吸衰竭患者11 例，置管時(shí)間均超過(guò)72小時(shí)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，治療效果好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

　　1 臨床資料

　　本組11例，均為男性，年齡63～72歲，平均年齡68歲。診斷為COPD呼吸衰竭伴肺心病11例、合并肺性腦病2例。均采用導(dǎo)管內(nèi)徑（I.D）標(biāo)號(hào) 7.5mm的氣管導(dǎo)管聯(lián)接美國(guó)熊牌2000型呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。置管時(shí)間最短80小時(shí)，最長(zhǎng)440小時(shí)，平均180小時(shí)。

　　2 典型病例

　　葉某，男性，70歲，住院號(hào)90003988，診斷：COPD、Ⅱ型呼衰、肺心病心功能Ⅲ級(jí)、肺性腦病。元月10日入院時(shí)血?dú)猓篜H7.25，PaCO279.4mmHg，PaO267.7mmHg.元月19日9：30分病情惡化，昏迷、球結(jié)膜充血水腫，血?dú)夥治觯篜H7.27，PaCO273.7mmHg，PaO235.5mmHg，立即行經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)，模式IPPV，F(xiàn)IO20.55，11am因人機(jī)對(duì)抗給予NS40ml+琥珀膽堿800mg微量泵入2ml/小時(shí)。元月26日病情好轉(zhuǎn)于4pm試停機(jī)未成功（停機(jī)1小時(shí)后SaO2下降至70%左右），于5pm再次接上呼吸機(jī)，模式SIMV+PSV進(jìn)行過(guò)渡，2月5日停呼吸機(jī)，拔除氣管插管，置管時(shí)間長(zhǎng)達(dá)440小時(shí)，拔管后無(wú)出血，聲嘶等并發(fā)癥，停機(jī)后至出院血?dú)獗３衷赑H7.35，PaCO261.1mmhg，PaO265mmHg左右，于3月1日好轉(zhuǎn)出院。

　　3 護(hù)理

　　3.1 插管前護(hù)理

　　3.1.1 心理護(hù)理 氣管插管機(jī)械通氣會(huì)使患者產(chǎn)生緊張焦慮甚至恐懼絕望的情緒反應(yīng)，對(duì)于清醒的患者，我們運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)及醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)啟發(fā)、勸導(dǎo)病人，做好語(yǔ)，如伸出大拇指表示有大便、伸出小指表示有小便、握拳表示口渴等，解決因插管造成的溝通障礙。

　　3.1.3 用物準(zhǔn)備 氣管插解釋工作，解除患者對(duì)機(jī)械通氣治療的錯(cuò)誤觀念，使患者由不合作轉(zhuǎn)為主動(dòng)配合。

　　3.1.2 教會(huì)患者使用手管盤(pán)、吸引器接好吸痰管、撕兩條寬1.5cm，長(zhǎng)30cm左右的膠布，檢查導(dǎo)管氣囊是否完好。

　　3.1.4 插管時(shí)病人準(zhǔn)備 清除口咽分泌物及胃返流物，必要時(shí)插胃管；檢查有無(wú)牙齒松動(dòng)、取下義齒，以免脫落掉入氣道。

　　3.2 插管后護(hù)理

　　3.2.1 呼吸機(jī)模式選擇、參數(shù)調(diào)節(jié)及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。根據(jù)病情選擇適當(dāng)模式；一般參數(shù)調(diào)節(jié)潮氣量8～10ml/kg，頻率12～16次/分，F(xiàn)IO240～55%，壓力 0.15～0.3Mpa，1：E=1：1.5～2.機(jī)械通氣30min后抽血?dú)?，根?jù)血?dú)馇闆r調(diào)整各參數(shù)，監(jiān)測(cè)SaO2、呼吸及病情變化。

　　3.2.2 吸痰 吸痰刺激咳嗽，能清除呼吸道分泌物，促進(jìn)肺泡膨脹，掌握正確的吸痰方法非常重要。我們采用的方法是：①吸痰前將FIO2調(diào)至100%約1min.② 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰管進(jìn)入氣道內(nèi)一經(jīng)退出氣管插管外，絕不再插入，保證進(jìn)入氣道內(nèi)導(dǎo)管是無(wú)菌的，減少感染機(jī)會(huì)，吸完氣道內(nèi)，再吸口鼻腔，可節(jié)約吸痰管。③吸痰時(shí)要選擇管徑小于氣管插管內(nèi)徑1/2的吸痰管，我們選擇14#吸痰管，既有利于插入，又有利于空氣進(jìn)入肺內(nèi)，以免過(guò)度負(fù)壓而致肺不張，每次不超過(guò)15秒，（超過(guò)氣管插管1cm左右）。④根據(jù)病情決定吸引次數(shù)和時(shí)間，患者條件差時(shí)，采取增加吸引次數(shù)，縮短吸引時(shí)間的方法，減少吸引給患者帶來(lái)的不利影響。

　　3.2.3 呼吸道加溫濕化 在濕化器內(nèi)加入無(wú)菌注射用水，溫度調(diào)至32～34℃。

　　3.2.4 翻身、拍背 氣管插管患者可以從仰臥→左側(cè)位45°→仰臥→右側(cè)位45°交替翻身，要注意導(dǎo)管勿脫出、折曲；同時(shí)用手掌叩拍患者的背部，自下而上，自邊緣到中央順序進(jìn)行，手掌要卷曲成覆腕狀，以增加共振力量。 翻身、拍背后給予吸痰。

　　3.2.5 導(dǎo)管的固定 由于患者對(duì)經(jīng)口氣管插管的耐受性差，經(jīng)常會(huì)竭力將導(dǎo)管吐出，尤其是神志不清的患者，導(dǎo)管固定不好可致粘膜損傷甚至滑出，因此除了用1.5cm寬的膠布固定外，還要將插管深度列入護(hù)士交班內(nèi)容，注明插管深度距門(mén)齒多少cm，以便觀察。

　　3.2.6 口腔護(hù)理、牙墊換位 口腔護(hù)理時(shí)要兩人進(jìn)行，去除膠布后，由助手固定導(dǎo)管，取出牙墊，清洗干凈后由另一側(cè)置入，常規(guī)口腔護(hù)理每日2次，若有霉菌感染可用2%NahCO3擦洗醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng)收集整理。

　　3.3 拔管的護(hù)理

　　3.3.1 拔管方法 ①準(zhǔn)備好吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器面罩、氧氣等。②撥管前將口、鼻、咽喉內(nèi)分泌物吸凈，放掉套囊內(nèi)的氣體。③將吸痰管插入導(dǎo)管并超出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同導(dǎo)管一起慢慢拔出。④為預(yù)防患者發(fā)生喉頭水腫，可短期用DXM霧化。

　　3.3.2 拔管后的氣道護(hù)理 霧化吸入2～3次/日；鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，教會(huì)其有效咳嗽的方法；拔管后要加強(qiáng)呼吸肌功能鍛煉，方法是用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮攏成魚(yú)口狀，用手按壓腹部，使氣呼盡，采用深而慢的呼吸8～10次/分，每次10～20min，每日數(shù)次（視病情），循序漸進(jìn)長(zhǎng)期堅(jiān)持，可改善通氣功能。

　　4 體會(huì)

　　經(jīng)口氣管插管是臨床上使用最多的人機(jī)聯(lián)接方法，其優(yōu)點(diǎn)是操作容易成功，所插導(dǎo)管比較粗，便于吸痰和降低呼吸阻力，且氣道密封好。人工呼吸效果可以得到保證。其缺點(diǎn)是清醒者不易耐受，保留時(shí)間有限，一般72小時(shí)后改氣管切開(kāi)，而COPD呼吸衰竭患者一般年齡偏大不易接受氣管切開(kāi)，而較能耐受氣管插管。我們通過(guò)對(duì)這組患者的護(hù)理觀察，置管最長(zhǎng)440小時(shí)而無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但由于病例較少，其臨床應(yīng)用意義尚待擴(kuò)大應(yīng)用例數(shù)后進(jìn)一步評(píng)價(jià)。另外人工氣道的護(hù)理在機(jī)械通氣治療中起著至關(guān)重要的作用，關(guān)于吸痰，過(guò)去的理論是先吸口鼻咽分泌物，后吸導(dǎo)管內(nèi)，以防口鼻咽分泌物隨吸引流入下呼吸道，筆者通過(guò)實(shí)踐認(rèn)為氣囊可以達(dá)到阻隔作用，采用先吸導(dǎo)管內(nèi)再吸口鼻咽分泌物，能達(dá)到同樣滿(mǎn)意的護(hù)理效果。