【摘要】隨著生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展，特別是對(duì)一些延長人類生命的現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的開發(fā)，使得人們的傳統(tǒng)價(jià)值觀和倫理觀受到極大的沖擊。尤其當(dāng)護(hù)理人員在面對(duì)急癥患者、重危患者及老年患者時(shí)，使護(hù)士所擔(dān)負(fù)的責(zé)任更重大，同時(shí)也面臨多種倫理原則的相互沖突、個(gè)人的道德準(zhǔn)則與特定的職業(yè)倫理要求間的相互沖突。在此本文提出了急重癥護(hù)理工作中常見的一些倫理爭(zhēng)議，為臨床ICU護(hù)士進(jìn)行護(hù)理倫理決策提供依據(jù)。

　　【關(guān)鍵詞】重癥護(hù)理　倫理　爭(zhēng)議

　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，臨床上對(duì)急、危、重癥患者的救治水平顯著提高，使許多瀕臨死亡的患者得以挽回生命。但與此同時(shí)，由于重癥監(jiān)護(hù)病房患者病情危重，護(hù)士經(jīng)常會(huì)碰到許多倫理道德的困惑。最常經(jīng)歷的倫理問題包括：在患者的關(guān)懷照顧中如何權(quán)衡利害得失，如何保護(hù)患者的自主權(quán)，如何公正分配護(hù)理保健資源等。

　　1急重癥護(hù)理中常見的倫理爭(zhēng)議

　　1.1傳統(tǒng)的生醫(yī)學(xué)人道主義與生命質(zhì)量觀的爭(zhēng)議　傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為：醫(yī)護(hù)人員的宗旨是救死扶傷，生命是神圣的，即使患者生命處于重癥狀態(tài)或危重狀態(tài)或沒有挽回生命的可能，醫(yī)護(hù)人員也不能放棄對(duì)其的救治［1］。但生命質(zhì)量觀認(rèn)為，處于極度痛苦或意識(shí)完全喪失的狀態(tài)的人，其生命質(zhì)量趨向于零，那么就可以終止或主動(dòng)放棄生命［2］。一旦這樣，就會(huì)與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)人道主義相悖。ICU的護(hù)士在臨床護(hù)理工作中常會(huì)遇見這種情形，使護(hù)理人員陷入這樣的倫理困境。當(dāng)護(hù)理人員面對(duì)一個(gè)重癥、危重患者身心飽受病痛的“折磨”時(shí)，護(hù)理人員會(huì)認(rèn)為這樣的生命質(zhì)量有意義嗎？生命存在有價(jià)值嗎？如果護(hù)理人員不忍患者飽受病痛，終止搶救，那么這樣又談何而來的“救死扶傷呢”？醫(yī)護(hù)人員的宗旨：竭盡全力把患者從死亡線上搶救回來，從何而體現(xiàn)呢？這樣的情形一直是人們備受爭(zhēng)議的情形。

　　1.2患者的知情權(quán)與保密的爭(zhēng)議　在對(duì)一些身患重癥、危重患者實(shí)施救治的過程中，醫(yī)護(hù)人員往往會(huì)面臨是滿足患者的知情同意權(quán)，還是按家屬要求對(duì)患者病情保密的問題［3，4］。護(hù)士是否有時(shí)需要向患者隱瞞實(shí)情呢？對(duì)于患“不治之癥”且預(yù)后不良的疾病、重危疾病和需要做大手術(shù)的患者，如果患者心理承受能力較差，告知實(shí)情反而可能引發(fā)患者的悲觀、絕望心理，此時(shí)是否可以對(duì)患者進(jìn)行“善意的欺騙”呢？但是“善意的欺騙”這也是對(duì)患者的一種傷害，同時(shí)護(hù)士還違背了護(hù)士的義務(wù)和尊重患者自主權(quán)的原則。

　　1.3資源分配的爭(zhēng)議　在臨床護(hù)理中常會(huì)遇見衛(wèi)生資源分配爭(zhēng)議的問題，使護(hù)理人員陷入兩難的境地。在ICU的病房里，衛(wèi)生資源有限，在同樣患重癥的患者之間有限的衛(wèi)生資源該如何分配呢？是根據(jù)病情需要還是患者的支付能力來決定呢？如果因病情需要的患者而無支付能力，護(hù)理人員是考慮患者的病情呢？還是醫(yī)院或是個(gè)人的經(jīng)濟(jì)效益呢？這也是常常困擾護(hù)理人員的問題。

　　1.4護(hù)理行為與風(fēng)險(xiǎn)的爭(zhēng)議　ICU的患者，他們都把自己的生命寄希望于醫(yī)務(wù)人員，在這生死所寄非同一般的關(guān)系中，護(hù)理人員對(duì)患者的生命、健康、安全高度負(fù)責(zé)，把患者的利益和需要始終放在第一位，只要有一線希望就奮力搶救，這樣有的護(hù)理人員就會(huì)在醫(yī)囑下達(dá)前，果斷地采取積極的治療和搶救措施（如心肺復(fù)蘇急救等）。但是，這樣同時(shí)也帶來更多的醫(yī)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，有的患者或其家屬會(huì)認(rèn)為護(hù)理人員在沒有醫(yī)囑的情形下，護(hù)理人員救治方式可能不當(dāng)，引發(fā)糾紛。這樣一來，護(hù)理人員在看著重癥患者失去搶救時(shí)機(jī)，到底應(yīng)該采取措施嗎？

　　2重癥護(hù)理人員應(yīng)遵循的倫理原則

　　2.1生命是否繼續(xù)維持的倫理原則　在重癥患者生命應(yīng)該是否要繼續(xù)發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景、價(jià)值觀等進(jìn)行取舍，其倫理原則應(yīng)視情境而定，視一定情況堅(jiān)持原則是帶來積極還是消極后果，但是必須強(qiáng)調(diào)尊重患者的自主權(quán)的原則［5］。

　　2.2隱瞞實(shí)情行為的倫理原則　在對(duì)患“不治之癥”且預(yù)后不良的疾病、重危疾病和需要做大手術(shù)的患者時(shí)，是否告之其真實(shí)病情發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)尊重患者自主權(quán)的原則，但同時(shí)也要考慮患者心理承受力，考慮告知實(shí)情后是否會(huì)引發(fā)患者的悲觀、絕望心理等因素。

　　2.3衛(wèi)生資源的分配原則　在ICU病房中，當(dāng)應(yīng)病情相同的患者因有限的衛(wèi)生資源發(fā)生分配爭(zhēng)議時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)公正的原則，使患者受到平等對(duì)待，公平地利用衛(wèi)生的資源，獲得平等的照顧和治療，以及整個(gè)過程中得到生理和心理需要方面的支持，不能因不同支付能力的患者，從態(tài)度上、設(shè)備使用上區(qū)別對(duì)待［6，7］。

　　2.4護(hù)理行為與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的原則　在ICU遇到嚴(yán)重復(fù)合創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重心律失常、呼吸、心搏驟停等患者時(shí)，護(hù)理人員必須把患者的利益和需要始終放在第一位的原則，堅(jiān)持患者只要有一線希望就奮力搶救，不能因個(gè)人得失怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，怕負(fù)責(zé)任，更不能消極地等待醫(yī)囑下達(dá)后才投入搶救，而應(yīng)在有利于患者康復(fù)的前提下，果斷地采取積極的治療和搶救措施。

　　總之，重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士常會(huì)面臨比較復(fù)雜的倫理問題，除應(yīng)遵守普遍的醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則如：人道主義，以病人為中心，生命第一的原則外，還應(yīng)遵循自主原則、有利原則、無害原則，以及誠實(shí)、守信、公正等原則。如果應(yīng)用不同倫理原則產(chǎn)生沖突時(shí)，護(hù)士應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，綜合分析，權(quán)衡所有對(duì)患者有利的因素，然后選擇最有利的方面，更好地做出倫理決策。

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　　作者單位：400038重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理管理學(xué)教研室