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    內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第1期

    2016-10-26 17:51 來源:
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    內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第1期:

    問題索引:

    一、【問題】慢性阻塞性肺病的發(fā)病機制?

    二、【問題】慢性阻塞性肺病的臨床表現(xiàn)?

    三、【問題】慢性阻塞性肺病的診斷?

    四、【問題】慢性阻塞性肺病急性加重期的治療?

    具體解答:

    二、【問題】慢性阻塞性肺病的臨床表現(xiàn)?

    【解答】臨床表現(xiàn)

    (一)癥狀

    1.慢性咳嗽首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性,早晨較重,后早晚或整日均有咳嗽,但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無咳嗽癥狀。

    2.咳痰咳嗽通常伴少量黏液痰,部分患者清晨較多;合并感染時痰量增多,常有膿性痰。

    3.氣短或呼吸困難標志性癥狀,早期于勞力時出現(xiàn),后漸加重,日?;顒由踔列菹r也感氣短,和肺氣腫的發(fā)生、肺功能的惡化有關(guān)。

    4.喘息和胸悶非特異性癥狀。部分患者,特別是重度患者常有喘息;胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生,與呼吸費力有關(guān)。

    5.全身性癥狀COPD伴有全身性癥狀,如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。

    (二)病史特征

    多有長期大量吸煙史。部分患者有職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史。COPD有家族聚集傾向。中年發(fā)病,癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié),可有反復呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展,急性加重漸頻繁。晚期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥,并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。

    (三)體征

    早期體征不明顯。疾病進展后可出現(xiàn)肺氣腫征;呼吸變淺、頻率增快,可有縮唇呼吸;輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參與呼吸,重癥患者可見前傾坐位、胸腹矛盾運動。兩肺呼吸音可減低,呼氣相延長,可聞及干性啰音,兩肺底或其他肺也可聞濕啰音。心音遙遠,劍突部心音較清晰響亮。

    三、【問題】慢性阻塞性肺病的診斷?

    【解答】診斷

    對慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難,和(或)具有本病危險因素接觸史者,特別是吸煙者,均需考慮COPD的診斷。應(yīng)通過通氣功能測定明確有無COPD。確診COPD需要吸入支氣管擴張劑之后FEV1/FVC<70%。

    COPD的嚴重程度可使用吸入支氣管擴張劑之后的FEV1進行評估。輕度,F(xiàn)EV1≥80%預計值、中度50%≤FEV1<80%預計值、重度30%≤FEV1<50%預計值、極重度FEV1<30%預計值,伴慢性呼吸衰竭。

    其他評估指標包括:體重指數(shù)、呼吸困難評分和活動耐力(6分鐘步行試驗)等。

    四、【問題】慢性阻塞性肺病急性加重期的治療?

    【解答】急性加重期的治療

    1.氧療采用持續(xù)低流量吸氧,可采用鼻導管或Venturi面罩。注意復查血氣分析。氧療目標為PaO2>60mmHg(SaO2>90%)。

    2.支氣管擴張劑可改善患者癥狀,包括吸入β2激動劑和(或)抗膽堿能藥物、茶堿和全身性(宜選用口服)糖皮質(zhì)激素。激素治療的建議方案為口服波尼松30~40mg/d,連續(xù)7~10天后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg,每天1次,3~5天后改為口服。

    3.抗感染治療存在氣道感染的臨床表現(xiàn)(如具備痰量增加、膿性痰、呼吸困難中的兩項或全部),應(yīng)使用抗感染治療。若僅有一項,則抗感染治療應(yīng)慎重。輕度或中度加重時,主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。重度或極重度COPD急性加重時,除以上常見細菌外,尚可有腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。應(yīng)選擇適當?shù)目垢腥局委煼桨浮?

    4.無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)對急性加重期患者可以改善血氣指標和pH、降低住院死亡率、降低有創(chuàng)機械通氣和插管比例以及縮短住院天數(shù)。

    5.氣管插管、機械通氣在積極藥物治療和NPPV治療后,患者呼吸衰竭仍進行性惡化、呼吸道分泌物過多、出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)神志改變時宜進行有創(chuàng)機械通氣治療。

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