內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第13期

2016-03-09 09:59 來源：

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內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第13期

問題索引：

一、【問題】肝性腦病如何治療？

二、【問題】形成脂肪肝的病因有哪些？

三、【問題】如何治療脂肪肝？

具體解答：

一、【問題】肝性腦病如何治療？

（一）消除誘因

最重要的治療。

（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

1、飲食開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量和足量維生素。因昏迷不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食。胃不能排空時(shí)應(yīng)停鼻飼，改用靜脈高營養(yǎng)。神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)糾正病人的負(fù)氮平衡，以用植物蛋白最好。

2、灌腸或?qū)a 可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，口服或鼻飼25%硫酸鎂導(dǎo)瀉。對(duì)急性腦病昏迷病人用乳果糖灌腸作為首選治療。

3、抑制細(xì)菌生長口服新霉素2～4g/d或氨芐西林有良效。服用新霉素不宜超過1個(gè)月。口服甲硝唑0.2g，4次/天，療效和新霉素相等。乳果糖口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收，劑量：30～100ml/d，分3次口服，從小劑量開始，以調(diào)節(jié)到每日排糞2～3次，糞pH＜6為宜。

（三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂

1、降氨藥物谷氨酸鉀和谷氨酸鈉，谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度和病情而定。精氨酸15～20mg加入葡萄糖液中靜滴1次/天，適用于血pH偏高的病人。

2、支鏈氨基酸口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。

（四）其他對(duì)癥治療

1、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 入液量應(yīng)控制，及時(shí)糾正低鉀和堿中毒。

2、保護(hù)腦細(xì)胞功能。

3、保持呼吸道通暢。

4、防治腦水腫。

5、防止出血與休克。

6、腹膜或血液透析。

二、【問題】形成脂肪肝的病因有哪些？

1、酒精對(duì)長期嗜酒者肝穿刺活檢，75%～95%有脂肪浸潤。酒精的消耗量與脂肪肝的發(fā)生率間存在量效關(guān)系。飲酒后體內(nèi)大量乙醇可以抑制線粒體蛋白的合成，使線粒體氧化脂肪的能力降低，引起肝組織脂肪酸積存；此外，乙醇的代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝組織本身也有直接毒性作用，引起肝組織脂肪變性。

2、肥胖肝內(nèi)脂肪堆積的程度與體重成正比，約半數(shù)肥胖患者可有輕度脂肪肝，重度肥胖患者脂肪肝的發(fā)病率可高達(dá)60%～90%。體重控制后，肝臟脂肪浸潤亦減少或消失?；几窝缀蟛贿m當(dāng)?shù)卦黾訝I養(yǎng)又缺乏運(yùn)動(dòng)所致的肥胖是我國最常見的脂肪肝的原因之一。

3、蛋白質(zhì)熱量不足多見于攝食不足或消化障礙，不能合成載脂蛋白，以致甘油三酯積存肝內(nèi)，形成脂肪肝。饑餓時(shí)血清游離脂肪酸增加，可致脂肪肝，肝脂肪變性的程度取決于饑餓時(shí)間的長短。

4、糖尿病 50%糖尿病患者可發(fā)生脂肪肝?？赡芘c患者血漿胰島素水平增高、血漿中未酯化脂肪酸濃度升高有關(guān)。

5、藥物眾多藥物可引起不同程度的脂肪肝，如四環(huán)素、利福平、異煙肼、腎上腺皮質(zhì)激素、依米丁以及抗生素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用藥物、睪酮類激素等。

6、毒物常見的引起脂肪肝的毒物有四氯化碳、黃磷、異丙酮、環(huán)已胺、砷、鉛、汞等。

三、【問題】如何治療脂肪肝？

【解答】治療原則：去除病因，調(diào)整飲食，增加運(yùn)動(dòng)，合理用藥。

1、去除病因戒酒和應(yīng)用高蛋白飲食，常常能有效降低肝內(nèi)脂肪。酒精性脂肪肝主要是戒酒，并給予足量蛋白質(zhì)飲食，使肝內(nèi)積存的脂肪有效地去除；維持相對(duì)正常的血脂及血糖水平；肥胖者要減肥。

2、調(diào)整飲食高蛋白、適量的脂肪和糖類，補(bǔ)充少量維生素。

3、增加運(yùn)動(dòng) 適量的運(yùn)動(dòng)，即最大強(qiáng)度的50%左右，心率達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)（20～30歲130次/分，40～50歲120次/分，60～70歲110次/分），每次持續(xù)10～30分鐘，每周3次以上。

4、合理用藥迄今臨床上尚無滿意的藥物。①膽堿和L-肉堿，僅適用于相關(guān)的營養(yǎng)不良性脂肪肝。②多價(jià)不飽和卵磷脂，為肝竇內(nèi)皮和肝細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，可降低脂質(zhì)過氧化，減少肝細(xì)胞變及炎癥和纖維化，但因富含亞油酸，對(duì)不能戒酒者應(yīng)慎用。③S-腺苷甲硫氨酸，通過質(zhì)膜磷脂和蛋白質(zhì)的甲基化影響其流動(dòng)性，通過轉(zhuǎn)硫基化增加肝內(nèi)谷胱甘肽（GSH）、硫酸根及?；撬崴?，對(duì)惡性營養(yǎng)不良、肝毒素及酒精性肝脂肪有效。④抗氧化劑，還原型GSH、牛璜酸、胡蘿卜素、維生素E，有可能減少氧應(yīng)激損害及脂質(zhì)過氧化誘致的肝纖維化，但有待證明其確切療效。⑤熊去氧膽酸，可降低血脂，并可穩(wěn)定肝細(xì)胞膜和抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子。⑥降脂藥，有異議，需待解釋。許多降血脂藥可能使血脂更集中于肝臟進(jìn)行代謝，反而促進(jìn)脂質(zhì)貯積并損害肝功能。

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