內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第22期

問題索引：

一、【問題】急性心梗的發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)？

二、【問題】急性心梗的輔助檢查，鑒別診斷？

具體解答：

一、【問題】急性心梗的發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)？

【解答】急性心肌梗死發(fā)病機制：AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，引起心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，造成心肌壞死。斑塊破裂—原因

臨床表現(xiàn)：1.缺血性胸痛----最突出表現(xiàn)，特點如下

（1）最先出現(xiàn)

（2）多無誘因，多發(fā)生于凌晨，安靜時

（3）程度更劇烈，煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感

（4）持續(xù)時間更長，達數(shù)小時～數(shù)天

（5）休息或硝酸甘油多不能緩解

特殊部位疼痛性AMI：上腹、下頜、牙齦、頭痛、腓腸肌痛、頸、背痛。劇烈，長，無法緩解。

2.胃腸道癥狀，約1/2患者伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛呃逆，多見于下壁心肌梗死，可能與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。

3.心律失常，發(fā)生率：75～95%，發(fā)生時間：AMI頭1～2W，尤以24h內(nèi)多見，（室速室顫為致死性原因）。最常見：室早（前壁多見），伴發(fā)癥狀：乏力、頭暈、昏厥。

4.心衰（HF），發(fā)生率：32～48%，發(fā)生時間：最初數(shù)天或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段。

原因：MI后心臟舒縮力減弱或不協(xié)調(diào)；

表現(xiàn)：（1）前壁MI：急性左心衰，肺水腫；

（2）右室MI：急性右心衰，伴血壓下降。

5.心源性休克。是急性心肌梗死合并心力衰竭最嚴(yán)重表現(xiàn)形式。當(dāng)左室心肌功能喪失面積≥40%時，左室收縮與舒張功能嚴(yán)重受損，則表現(xiàn)為心源性休克。臨床表現(xiàn)為收縮壓≤8OmmHg；脈搏細(xì)、快，皮膚及四肢末端濕冷、煩躁不安，神態(tài)冷漠，甚至昏厥；呼吸困難，心率快呈奔馬律，雙肺可聞濕啰音；尿少（＜20ml/h）。

6.全身癥狀：壞死物質(zhì)吸收所致。

（1）發(fā)熱：MI后24～48h出現(xiàn)，38℃左右，持續(xù)1周;

（2）WBC升高。

體征：（1）心臟輕～中度擴大；

（2）S1 ，可有S3 或S4奔馬律；

（3）各種心律失常；

（4）并發(fā)癥體征：①二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全，心尖部Click音；②反應(yīng)性纖維性心包炎（10～20%），MI后2～3d出現(xiàn)心包摩擦音；③室壁瘤：心尖抬舉性搏動、收縮期沖擊征；④室間隔穿孔：L3-4，粗糙收縮期雜音。

二、【問題】急性心梗的輔助檢查，鑒別診斷？

【解答】心電圖：急性ST段抬高心肌梗死心電圖

急性非ST段抬高心肌梗死心電圖

急性ST段抬高心肌梗死心電圖

AMI的特征性圖型 ---是不是

AMI定位診斷 ---哪部分

AMI心電圖演變 ---啥時期

AMI的特征性圖型：

（1）壞死型：異常Q波（病理Q波） q（Q）波寬度＞0.04S， q（Q）深度：胸導(dǎo)＞1/4R、avL＞1/2R、avf＞2/3R

（2）損傷區(qū)：ST段弓背向上抬高或與T呈單向曲線。

（3）缺血區(qū)：T波倒置或呈冠狀T（倒置T波尖而深，雙肢對稱。）

胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況：

前間壁：V1～3

前壁V2～5

前側(cè)壁：V5～6

廣泛前壁：V1～6

后壁：V7～9

右室V3R～V6R

急性非ST段抬高心肌梗死：

心電圖可有以下幾種改變：

心電圖中不出現(xiàn)Q波，但有關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波電壓進行性降低（R波漸進性不良）

ST段壓低，且有典型T波衍變。

普遍導(dǎo)聯(lián)ST段下降，唯aVR導(dǎo)ST段抬高，ST段下降持續(xù)＞24小時以上。

鑒別主動脈夾層要點：

1.背痛，撕裂樣向下放散

2.高血壓控制不佳的情況

3.雙側(cè)血壓脈搏不一致

4.超聲心動圖、CT或磁共振可資鑒別

肺栓塞：

癥狀：突然胸痛、氣短或休克，暈厥

體征：急性右心室負(fù)荷急劇增加表現(xiàn)，如P2亢進，右室增大，右心衰體征。

心電圖：示電軸右傾，順時針轉(zhuǎn)位，肺性P波，SⅠ、QⅢ、TⅢ，右胸及左胸V1～3T波倒置，心電圖改變較心肌梗死迅速而短暫；D二聚體：陽性。

確診：放射性核素肺通氣灌注掃描、螺旋CT（CTPA）、磁共振檢查等可助診斷。

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