問題索引：

一、【問題】高血壓的危險(xiǎn)分層，治療？

二、【問題】高血壓急癥包括什么，臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)？

具體解答：

一、【問題】高血壓的危險(xiǎn)分層，治療？

【解答】分層的實(shí)際意義：指導(dǎo)治療，

（1）低度危險(xiǎn)組，改善生活方式為主，6個(gè)月無效，再予藥物治療。

（2）中度危險(xiǎn)組，治療除改善生活方式外，應(yīng)該給予藥物治療。

（3）高度危險(xiǎn)組，必須給予藥物治療。

（4）極高危險(xiǎn)組，必須盡快給予強(qiáng)化治療。

危險(xiǎn)分層

非藥物治療，包括改善生活方式，消除不利身心健康的因素。具體有：控制體重、減少膳食內(nèi)脂肪量、適當(dāng)限鹽、增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)、戒煙限酒、保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力等。

藥物治療分類，一線降壓藥：五類，利尿劑，β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）。

利尿劑重點(diǎn)一覽表

β受體阻滯劑考點(diǎn)概要

鈣通道阻滯劑考點(diǎn)概要

ACEI/ ARB重要考點(diǎn)匯總

降壓藥物的選擇

（1）合并心力衰竭者，宜選用ACEI或ARB、利尿劑。

（2）心肌梗死后的病人，可選擇無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑或ACEI或ARB（尤其伴收縮功能不全者）

（3）合并糖尿病、蛋白尿、或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性）可選用ACEI或ARB。

（4）對(duì)穩(wěn)定性心絞痛病人也可選用鈣通道阻滯劑。

（5）老年人收縮期高血壓者，宜選用利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。伴有脂類代謝異常的病人可選用α1受體阻滯劑。

（6）伴妊娠者，禁用ACEI、ARB，可選用甲基多巴、部分β受體阻滯劑（拉貝洛爾）。

（7）合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病病人不宜用β受體阻滯劑；痛風(fēng)病人不宜用利尿劑；合并心臟傳導(dǎo)阻滯者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

特殊人群降壓問題

糖尿?。菏走xACEI或ARB。

2型糖尿病往往較早就與高血壓并存。

多數(shù)糖尿病合并高血壓患者往往同時(shí)有肥胖、血脂代謝紊亂和較嚴(yán)重的靶器官損害，屬于心血管疾病的高危群體。

應(yīng)該實(shí)施積極降壓治療策略（130/80）

腦血管病，在已發(fā)生過腦卒中的患者，降壓治療的目的是減少再次發(fā)生腦卒中。

高血壓合并腦血管病患者不能耐受血壓下降過快或過大，壓力感受器敏感性減退，容易發(fā)生直立性低血壓，因此降壓過程應(yīng)該緩慢、平穩(wěn)，最好不減少腦血流量。

可選擇ARB、長效鈣通道阻滯劑、ACEI或利尿藥。注意從單種藥物小劑量開始，再緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療，緩慢、平穩(wěn)。

腎臟疾病：ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，腎功損害嚴(yán)重（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超過265μmol/L，即3.0mg/dl）時(shí)禁用----雙面性。

老年人，年齡超過60歲達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者即為老年人高血壓。半數(shù)以上以收縮壓升高為主，即單純收縮期高血壓，此與老年人大動(dòng)脈彈性減退、順應(yīng)性下降使脈壓增大有關(guān)， 容易發(fā)生心功能不全及其它臟器功能不全，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

二、【問題】高血壓急癥包括什么，臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)？

【解答】惡性高血壓，臨床征象：

1.發(fā)病急多見中、青年；

2.DBP≥130mmHg ；

3.眼底Ⅳ級(jí)；（視乳頭水腫）

4.病程進(jìn)展迅速，多數(shù)短期內(nèi)腎功能不全，可有心、腦功能障礙；（蛋白尿，血尿）

5.需及時(shí)有效治療，否則可死于心力衰竭、腎衰竭，腦卒中

地標(biāo)詞：眼，腎，舒張壓≥130。

高血壓危象

1.有誘因，發(fā)作迅速；

2.短期血壓升高，可高達(dá)260/120mmHg；

3.心悸多汗，手足發(fā)抖，頭痛，眩暈，惡心；

地標(biāo)：血壓驟升；心悸；多汗。

機(jī)制：交感神經(jīng)功能亢進(jìn)和血循環(huán)中兒茶酚胺過多，

兒茶酚胺是指去甲腎上腺素（NAD）、腎上腺素（AD）和多巴胺（DA）。

縮血管，提心率。

高血壓腦病，特點(diǎn)：

1.腦水腫和顱內(nèi)高血壓癥狀；

2.暫時(shí)性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射的征象；

過高血壓→突破腦血流自身調(diào)節(jié)→腦灌注過多→腦水腫。

地標(biāo)：腦水腫+影像學(xué)無異常

小結(jié)

惡性高血壓/急進(jìn)型高血壓:舒張壓；眼底、腎損害，

高血壓危象:血壓驟升；心悸多汗，

高血壓腦病:腦水腫，無影像改變。

高血壓急癥治療原則：

（1）持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，盡快應(yīng)用適合的降壓藥，通常采用靜脈藥物治療。

（2）緩慢降低血壓，血壓下降的速度＜25%/1小時(shí)。在以后的2～6小時(shí)內(nèi)血壓降至約160/100～110mmHg。在24～48小時(shí)內(nèi)逐漸降至原高血壓水平（可維持在140～159/90～99mmHg）。

（3）對(duì)主動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)將收縮壓迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。

內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第16期（word版下載）