內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第45期：

問題索引：

一、【問題】傷寒典型的臨床表現(xiàn)是什么？

二、【問題】急性痢疾可以出現(xiàn)哪些癥狀？

三、【問題】流行性腦脊髓膜炎普通型可以出現(xiàn)什么癥狀？

具體解答：

一、【問題】傷寒典型的臨床表現(xiàn)是什么？

典型的臨床表現(xiàn)分為4期。

1.初期 病程第1周。緩慢起病，最早出現(xiàn)的癥狀是發(fā)熱，常伴全身不適、食欲減退、咽痛和咳嗽等。病情逐漸加重，體溫呈階梯形上升，在5～7日內(nèi)達(dá)39～40°C，發(fā)熱前有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不明顯。

2.極期 病程第2～3周。并發(fā)癥多出現(xiàn)在本期。

（1）高熱：稽留熱為主要熱型，可持續(xù)10～14日。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、聽力減退等。嚴(yán)重患者可有譫妄、頸項(xiàng)強(qiáng)直（虛性腦膜炎）、甚至昏迷。兒童可有抽搐。

（3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈，重者血壓下降等。并發(fā)心肌炎時(shí)不明顯。

（4）消化道癥狀：腹部隱痛、食欲減退、腹脹、便秘、腹瀉、右下腹壓痛等。

（5）肝脾腫大。

（6）玫瑰疹：大約一半以上患者可出現(xiàn)，第7～14天出現(xiàn)，多在10個(gè)以下，淡紅色，直徑2～4mm，壓之褪色，胸、腹、肩背部多見，2～4天內(nèi)消失。

3.緩解期 病程第3～4周。體溫出現(xiàn)波動(dòng)，并逐步下降，上述癥狀、體征好轉(zhuǎn)。由于小腸病理改變?nèi)蕴幱跐兤?，仍可能出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。

4.恢復(fù)期 病程第5周。體溫恢復(fù)正常，癥狀消失，肝脾恢復(fù)正常。

（二）并發(fā)癥 腸出血、腸穿孔、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、支氣管炎或支氣管肺炎、溶血性尿毒綜合征、急性膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎、血栓性靜脈炎、腦膜炎等。

二、【問題】急性痢疾可以出現(xiàn)哪些癥狀？

1.普通型（典型） 起病急，畏寒發(fā)熱，達(dá)39°C，頭痛、乏力、食欲減退，腹痛、腹瀉，多先為稀水樣便，1？2天轉(zhuǎn)為黏液膿血便，每日十余次至數(shù)十次，便量少，里急后重，腸鳴音亢進(jìn)，左下腹壓痛，病程1？2周，多自行恢復(fù)。

2.輕型（非典型） 毒血癥輕微，可無發(fā)熱或低熱，急性腹瀉，每日大便10次以內(nèi)，有黏液無膿血，腹痛、里急后重不明顯，易誤診為腸炎，確診需大便培養(yǎng)陽性。幾天至一周后可自愈。

3.重型 多見老年、體弱、營養(yǎng)不良患者，急起發(fā)熱，腹瀉＞30次/天，稀水膿血便，偶有片狀假膜，大便失禁，腹痛、里急后重明顯。后期出現(xiàn)腹脹、腸麻痹、嘔吐、循環(huán)衰竭、休克、體溫不升、內(nèi)環(huán)境紊亂、多臟器衰竭。

4.中毒型菌痢 2？7歲兒童多見，突起畏寒高熱，嗜睡、昏迷及抽搐，全身毒血癥狀明顯，病勢兇險(xiǎn)，迅速發(fā)生循環(huán)、呼吸衰竭，局部腸道癥狀很輕或闕如，24小時(shí)后可出現(xiàn)痢疾樣大便。

（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：以感染性休克為主，面色蒼白、四肢厥冷、皮膚花斑、發(fā)紺、心率快速、脈細(xì)、血壓降低、意識障礙，可致多臟器功能衰竭。

（2）腦型（呼吸衰竭型）：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝，劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁、驚厥、昏迷、瞳孔不等大、對光反射消失，可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率高。

（3）混合型：兼有休克型與腦型兩型表現(xiàn)，最為兇險(xiǎn)，病死率＞90%，包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器損害與衰竭。

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