內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第8期：

問題索引：

一、【問題】腹痛的常見病因是什么？

二、【問題】腹痛的發(fā)生機(jī)制有哪些？

三、【問題】腹痛的臨床表現(xiàn)有哪些？

四、【問題】腹痛的診斷方法和步驟是什么？

具體解答：

一、【問題】腹痛的常見病因是什么？

（一）急性腹痛

1.腹腔器官急性炎癥

急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。

2.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張

腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石等。

3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂

腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。

4.腹膜炎癥

多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

5.腹腔內(nèi)血管阻塞

缺血性腸病、腹主動脈瘤及門靜脈血栓形成等。

6.腹壁疾病

腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。

7.胸腔疾病

肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)核。

8.全身性疾病 腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。

（二）慢性腹痛

1.腹腔臟器慢性炎癥

慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。

2.消化道運(yùn)動障礙

功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運(yùn)動功能障礙等。

3.胃、十二指腸潰瘍。

4.腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻

慢性胃扭轉(zhuǎn)、慢性腸扭轉(zhuǎn)、慢性腸梗阻。

5.臟器包膜的牽張

如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。

6.中毒與代謝障礙

鉛中毒、尿毒癥等。

7.腫瘤壓迫及浸潤

以惡性腫瘤居多。

三、【問題】腹痛的臨床表現(xiàn)有哪些？

（一）腹痛的部位

上腹部或劍突下疼痛多為食管、胃、十二指腸、膽系和胰腺疾病。膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹。闌尾炎典型腹痛開始是彌散的，位于上腹部或臍部，腹痛逐漸加重，經(jīng)數(shù)小時后疼痛局限于右下腹，右下腹有固定壓痛點(diǎn)（McBurney點(diǎn)）。小腸疾病疼痛多在臍部或臍周。下腹部疼痛常由結(jié)腸病變及盆腔疾病導(dǎo)致。廣泛性腹痛為腹膜病變，如結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜廣泛轉(zhuǎn)移或腹膜粘連。不定位腹痛可見血卟啉病、腹型癲癇、鉛中毒、腹型過敏性紫癜，也可見結(jié)締組織病。

（二）腹痛的性質(zhì)

絞痛見空腔臟器的梗阻，如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛等。持續(xù)性腹痛多見腹腔內(nèi)臟器的炎癥，如膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、腹膜炎等。消化性潰瘍病，多有典型的腹痛表現(xiàn)，即慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛。合并幽門梗阻者為脹痛，在嘔吐后緩解。突然發(fā)生的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸穿孔。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛并有腹壁肌緊張或板樣腹，提示急性彌漫性腹膜炎。慢性肝炎與充血性肝大多為脹痛。結(jié)腸病變，疼痛常在便后減輕，而小腸則否。直腸病變常伴里急后重。

（三）腹痛與體位的關(guān)系

痛時輾轉(zhuǎn)不安，喜按，如膽道蛔蟲癥。痛時體位固定，不敢活動，拒按，如急性腹膜炎。左側(cè)臥位使胃黏膜脫垂病人疼痛減輕。膝胸或俯臥位時使十二指腸淤積癥疼痛及嘔吐癥狀緩解。反流性食管炎病人在軀體前屈時劍突下燒灼痛明顯而直立位時可減輕。

（四）誘發(fā)因素

膽囊炎或膽結(jié)石發(fā)作前常伴進(jìn)食油膩食物。急性胰腺炎常有酗酒或暴飲暴食史。腹部受外部暴力作用和工作時用力過猛導(dǎo)致的突發(fā)劇烈腹痛并伴休克者，可能是肝、脾破裂。

四、【問題】腹痛的診斷方法和步驟是什么？

（一）伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)

見腹腔臟器炎癥、膿腫、結(jié)締組織病、惡性腫瘤等。

2.伴黃疸

見于肝膽疾病、胰腺炎、胰腺癌以及溶血性黃疸等。

3.伴休克

有腹腔空腔臟器破裂，實(shí)性臟器破裂，嚴(yán)重炎癥，急性腹內(nèi)器官絞窄，以及腹外臟器病變，如心肌梗死、肺炎等。

4.伴嘔吐、反酸

提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣提示胃十二指腸潰瘍或胃炎。

5.伴腹瀉

提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。

6.伴血尿

可能為泌尿系疾病，如泌尿系結(jié)石。

（二）化驗(yàn)檢查

血液常規(guī)檢查可反映有無感染、貧血或脾功能亢進(jìn)等。糞便檢查可了解有無紅、白細(xì)胞及寄生蟲卵。消化道隱性出血可通過糞便隱血試驗(yàn)以明確。血清、尿液以及胸腹水淀粉酶測定可幫助診斷急性胰腺炎。十二指腸引流檢查對于感染性膽道疾病的診斷有一定價值。幽門螺桿菌常用胃黏膜活檢標(biāo)本做尿素酶試驗(yàn)、培養(yǎng)、組織學(xué)檢查、涂片染色以及13C-呼氣試驗(yàn)、血清抗體測定等。

（三）X線檢查

腹部平片對于判斷腹腔內(nèi)有無游離氣體，鈣化的結(jié)石或組織，以及腸曲內(nèi)氣體和液體有意義。X線鋇劑檢查可發(fā)現(xiàn)胃腸道的潰瘍、腫瘤、靜脈曲張、結(jié)構(gòu)畸形及運(yùn)動異常。疑有腸梗阻、胃腸道穿孔或2周內(nèi)有大量出血時不宜做此檢查。CT對肝臟、胰腺等實(shí)質(zhì)性臟器的占位性病變?nèi)缒[瘤、囊腫、膿腫以及彌漫性病變?nèi)缰靖?、肝硬化、胰腺炎等有較高的診斷價值。

（四）超聲顯像

可顯示肝、脾、膽囊、胰腺的大小和輪廓等，對肝癌和肝膿腫、胰腺癌、膽道結(jié)石等有較大診斷價值，對了解有無腹水及腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊的定位、大小、性質(zhì)也有一定價值。并可引導(dǎo)各種經(jīng)皮肝、脾穿刺。

（五）內(nèi)鏡檢查

可直接觀察消化道內(nèi)腔各類病變，并可取活組織做病理檢查，是最可靠的診斷方法。上消化道內(nèi)鏡可檢出食管、胃、十二指腸的腫瘤、潰瘍、炎癥及血管病變。纖維結(jié)腸鏡可深達(dá)回盲部，檢出結(jié)腸病變。懷疑小腸病變，可行小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查。

（六）放射性核素檢查

肝膽系統(tǒng)動靜態(tài)顯像，可對肝內(nèi)占位性病變進(jìn)行定位和定性的診斷，并可評價肝功能，了解膽道通暢情況，對診斷急性膽囊炎和鑒別阻塞性黃疸有較大價值。還可進(jìn)行胃腸道功能的檢查。

（七）磁共振顯像（MRI）

用于肝、胰腺、脾等實(shí)質(zhì)性臟器疾病的診斷。

（八）臟器功能檢查及胃腸動力功能檢查

臨床常用五肽胃泌素作為刺激劑進(jìn)行胃液分析測定壁細(xì)胞的泌酸功能，對消化性潰瘍、Zollinger-Ellison綜合征的診斷和治療有重要意義。

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