內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2018年第45期:
問題索引:
一、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因、發(fā)病機(jī)制是什么?
二、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)是什么?
三、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)癥的輔助性檢查是什么?
具體解答:
病因及發(fā)病機(jī)制
(一)遺傳因素
有家族發(fā)病傾向,是多基因、多因素的遺傳性疾病。
(二)自身免疫因素
自身免疫因素在本病起著重要作用。GD的主要特征是血清中存在針對甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體,稱為TSH受體抗體(TRAb)。TRAb具有異質(zhì)性,分刺激性及抑制性兩大類:①TSH受體刺激性抗體(TSAb),直接作用于甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH受體,通過腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)刺激甲狀腺細(xì)胞增生,分泌亢進(jìn),是Graves病的主要病因。②TSH受體刺激阻斷性抗體(TSBAb):抑制TSH與其受體結(jié)合,并阻斷TSH的作用。
二、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)是什么?
【解答】臨床表現(xiàn)
(一)甲狀腺激素過多綜合征
1.高代謝綜合征
2.精神神經(jīng)系統(tǒng) 易激動、煩躁失眠、輕躁狂癥、淡漠、抑郁;手細(xì)震顫、肌震顫。
3.心血管系統(tǒng) 心率增快、心音亢進(jìn)、脈壓增大、房性期前收縮等。
4.消化系統(tǒng) 易饑多食或厭食、大便次數(shù)增多。黃疸、肝功能異常。
5.肌肉、骨骼系統(tǒng)
(1)近端肌群無力。
(2)低鉀性周期性麻痹,多見于青年男性。
(3)重癥肌無力,共存自身免疫疾患。
(4)骨質(zhì)疏松伴尿鈣磷、羥脯氨酸增多。
(5)Graves肢端?。涸錾怨悄は鹿茄?、類杵狀指趾、肥大性骨關(guān)節(jié)病。
6.生殖系統(tǒng)
月經(jīng)稀少、閉經(jīng)。陽痿,男性乳腺發(fā)育。
7.造血系統(tǒng)
白細(xì)胞總數(shù)較低,淋巴及單核細(xì)胞增多。血小板壽命縮短??珊喜⒀“鍦p少性紫癜及貧血。
(二)甲狀腺腫大
多呈彌漫性、對稱性,較軟,可伴震顫及雜音。少數(shù)位于胸骨后。
(三)甲狀腺眼?。℅O)
1.單純性突眼
與交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān),女性突眼度<16mm,男性突眼度<18.6mm,可無自覺癥狀,僅眼征陽性,可恢復(fù)。
2.浸潤性突眼(惡性突眼)
與自身免疫有關(guān),恢復(fù)較困難??蓡为?dú)存在或與甲亢并存。女性突眼度>16mm,男性突眼度>18.6mm;可合并眼肌麻痹、眼瞼水腫增厚、角膜外露、畏光、流淚、斜視、復(fù)視,重則眼球固定、全眼球炎、失明。少數(shù)病人無甲亢表現(xiàn)或不同時(shí)發(fā)生。
(四)甲狀腺毒癥性心臟病
無其他原因可解釋的心臟增大、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常,在甲亢控制后心臟病情好轉(zhuǎn)。
(五)甲亢合并周期性癱瘓
青年男性多見。發(fā)生于GD、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎或過量甲狀腺激素應(yīng)用中。誘因及發(fā)作同一般周期性癱瘓。輕者休息或自發(fā)緩解,重則需補(bǔ)鉀。隨甲亢控制,發(fā)作停止,甲亢復(fù)發(fā)則麻痹再現(xiàn)。
(六)甲狀腺危象
1.誘因
感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。
2.臨床表現(xiàn)
高熱或過高熱(體溫≥39℃)、大汗、心動過速(140次/分以上)、厭食、惡心、嘔吐、煩躁、焦慮不安、失水、休克、昏迷等。
三、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)癥的輔助性檢查是什么?
【解答】輔助性檢查
(一)TSH 反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。
(二)血清總T3(TT3)、ST4(TT4)
為甲狀腺功能基本篩選試驗(yàn)。TT3、TT4受血清甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)影響:妊娠、口服避孕藥、病毒性肝炎可使其升高,低蛋白血癥、雄激素、糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重肝病等可使其降低。
(三)游離T3(FT3)、游離T4(FT4)
為具有生理活性的甲狀腺激素,不受TBG影響,是診斷甲亢的主要指標(biāo)。
(四)131I攝取率
甲亢吸碘率增高伴高峰前移。妊娠哺乳期禁用。多種因素影響本試驗(yàn)結(jié)果:降低I攝取見于含碘食物及藥物、腎上腺皮質(zhì)相關(guān)激素、抗甲狀腺藥物等,以及應(yīng)激、腹瀉、吸收不良綜合征等;增加I攝取的因素:口服避孕藥、腎病綜合征等。
(五)甲狀腺自身抗體測定
TRAb是鑒別甲亢病因、診斷Graves病的重要指標(biāo)之一。TSAb可作為治療效果評價(jià)、停藥時(shí)機(jī)確定及預(yù)測復(fù)發(fā)的最重要指征。TGAb、TPOAb在Graves病可呈弱陽性,強(qiáng)陽性則可能與橋本甲狀腺炎并存。
(六)影像學(xué)檢查
放射性核素、超聲波、X線片、CT、MRI等可部分提示甲狀腺及眼球后病變性質(zhì)。
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