內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第8期：

問題索引：

一、【問題】肺炎的病因分類？

二、【問題】社區(qū)獲得性肺炎的概念及臨床特點(diǎn)？

三、【問題】醫(yī)院獲得性肺炎的概念及臨床特點(diǎn)？

具體解答：

二、【問題】社區(qū)獲得性肺炎的概念及臨床特點(diǎn)？

【解答】社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

1.定義和診斷在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。診斷依據(jù)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移；⑤胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可作出診斷。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒等。

2.嚴(yán)重程度分級①肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI），根據(jù)患者的性別、年齡和是否居住于養(yǎng)老院、有無合并疾病、體檢的異常發(fā)現(xiàn)以及輔助檢查等，共20項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，較復(fù)雜。②CURB-65，C（意識狀態(tài)）、U（尿素）≥7mmol/L、R（呼吸頻率）≥30次/分、B（血壓）收縮壓≤90mmHg和（或）舒張壓≤60mmHg、年齡≥65歲。每項(xiàng)1分，0～1分為低死亡危險(xiǎn)人群，≥3分為重癥肺炎。輕癥肺炎（0～1分）可于門診治療，重癥肺炎最好在監(jiān)護(hù)室治療，其余患者建議住院治療。住院患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的病原檢查。

3.治療抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療。

（1）青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等。

（2）老年人、有基礎(chǔ)疾病或住院的CAP，常用呼吸氟喹諾酮類藥物，第二、三代頭孢菌素，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

（3）重癥肺炎首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗生素，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。

4.初始治療效果的判斷和處理抗生素治療后48～72小時(shí)應(yīng)對病情進(jìn)行評價(jià)，有效時(shí)表現(xiàn)體溫下降，癥狀改善，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線影像病灶吸收較遲。如72小時(shí)后癥狀無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；②特殊病原體感染；③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱。

三、【問題】醫(yī)院獲得性肺炎的概念及臨床特點(diǎn)？

【解答】醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

1.定義及診斷亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）。診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影加上下列三個臨床癥候中的兩個或以上可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過38℃；②血白細(xì)胞增多或減少；③膿性氣道分泌物。無感染高危因素的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；有感染高危因素的常見病原體為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等。

2.治療

（1）早發(fā)（入院＜5天）或沒有耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，采用窄譜抗生素治療。

（2）晚發(fā)（入院＞5天）或有耐藥菌病原感染的危險(xiǎn)因素，宜采用涵蓋耐多藥病原的廣譜抗生素治療。

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