內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第20期

2017-03-09 14:27 來源：

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內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第20期：

問題索引：

一、【問題】穩(wěn)定型心絞痛的診斷與鑒別診斷？

二、【問題】穩(wěn)定型心絞痛的治療？

具體解答：

二、【問題】穩(wěn)定型心絞痛的治療？

【解答】治療

治療原則是改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，同時預防心肌梗死和死亡。

（一）發(fā)作時的治療

1.休息發(fā)作時立刻休息，癥狀即可逐漸消失。

2.藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。

（1）硝酸甘油:可用0.3?0.6mg，置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1?2分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。

（2）硝酸異山梨酯:可用5?10mg，舌下含化，2?5分鐘見效，作用維持2?3小時。還有供噴霧吸入用的制劑。

在應用上述藥物的同時，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。

（二）緩解期的治療

1.生活方式的調整宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調節(jié)飲食，戒煙限酒。調整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當的體力活動。

2.藥物治療改善缺血、減輕癥狀的藥物。

（1）β受體阻滯劑:阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，還減低運動時血流動力的反應，使在同一運動量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。使用本藥要注意:

①本藥與硝酸酯類合用有協(xié)同作用；

②停用本藥時應逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；

③低血壓、支氣管哮喘以及心動過緩、二度或以上房室傳導阻滯者不宜應用。

（2）硝酸酯制劑:為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運動耐量。

（3）鈣通道阻滯劑:抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；改善心肌的微循環(huán)。更適用于同時有高血壓的患者。

（4）曲美他嗪:通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血。

預防心肌梗死，改善預后的藥物有：

（1）阿司匹林:通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2的合成達到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有藥物禁忌證都應服用。

（2）氯吡格雷:通過選擇性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受體而阻斷ADP依賴激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物，有效地減少ADP介導的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治療。

（3）β受體阻滯劑:長期服用可顯著降低死亡等心血管事件。

（4）他汀類藥物:有效降低TC、LDL-C，還有延緩斑塊進展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等調脂以外的作用。

（5）ACEI或ARB:可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要終點事件的相對危險性顯著降低。