內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第11期：

問題索引：

一、【問題】急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)？

二、【問題】急性心力衰竭的診斷？

三、【問題】急性心力衰竭的搶救措施？

四、【問題】心源性休克的概論？

五、【問題】心源性休克的治療？

具體解答：

一、【問題】急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)每分鐘30?40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者神志模糊。發(fā)病開始有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。

二、【問題】急性心力衰竭的診斷？

【解答】根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難作出診斷。與肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致休克也不難鑒別。疑似患者可行BNP或NT-proBNP檢驗(yàn)，陰性者幾乎可排除急性心力衰竭的診斷。

三、【問題】急性心力衰竭的搶救措施？

【解答】治療

1.患者取半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

2.吸氧立即高流量鼻管給氧，病情特別嚴(yán)重者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓輔助呼吸，使肺泡內(nèi)壓增加，氣體交換加強(qiáng)，可對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。

3.嗎啡嗎啡3?5mg靜脈注射可使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)1次，共2?3次。老年患者可減量或改為肌肉注射。

4.快速利尿呋塞米20?40mg靜脈注射，于2分鐘內(nèi)推完，4小時(shí)后可重復(fù)1次。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。

5.血管擴(kuò)張劑以硝酸酯類、硝普鈉、α受體拮抗劑最為常用。

6.正性肌力藥

（1）β受體興奮劑。

（2）磷酸二酯酶抑制劑。

（3）洋地黃類藥物。

7.機(jī)械輔助治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)，對急危重患者，有條件的醫(yī)院可采用。

8.待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進(jìn)行治療。

五、【問題】心源性休克的治療？

【解答】治療

1.病因及誘因治療心臟壓塞者即刻行心包穿刺或心包切開術(shù)，大面積肺栓塞行溶栓等。

2.血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用

（1）收縮血管（升壓）藥的應(yīng)用：如多巴胺、間羥胺，對多巴胺不能糾正的低血壓，可選用去甲基腎上腺素。

（2）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可用硝普鈉、硝酸酯類與上述升壓藥合用。

（3）正性肌力藥物的應(yīng)用：建議首選多巴酚丁胺，洋地黃類（急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不主張使用），磷酸二酯酶抑制劑。

3.非藥物治療

（1）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：更適合于急性心肌梗死合并心源性休克。

（2）機(jī)械通氣治療:選氣管插管和人工機(jī)械通氣方式，無創(chuàng)性機(jī)械通氣方式在心源性休克時(shí)不宜選用。

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