內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第8期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】胸腔積液的概念？

二、【問(wèn)題】胸腔積液的病因和發(fā)病機(jī)制？

三、【問(wèn)題】滲出液和漏出液的鑒別？

四、【問(wèn)題】良性與惡性胸水的鑒別？

具體解答：

一、【問(wèn)題】胸腔積液的概念？

【解答】正常人胸腔內(nèi)有少量液體。胸膜腔和其中的液體在每一次呼吸周期中胸膜腔形狀和壓力均有很大變化，使胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液，簡(jiǎn)稱胸水。

二、【問(wèn)題】胸腔積液的病因和發(fā)病機(jī)制？

【解答】（一）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生漏出液。

（二）胸膜通透性增加如胸膜炎癥、風(fēng)濕性疾病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥等，產(chǎn)生滲出液。

（三）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、黏液性水腫等，產(chǎn)生漏出液。

（四）壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生滲出液。

（五）損傷主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。

（六）醫(yī)源性藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，卵巢過(guò)度刺激綜合征、液體負(fù)荷過(guò)大、冠脈搭橋手術(shù)或冠脈內(nèi)支架置入、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可引起滲出性或漏出性積液。

三、【問(wèn)題】滲出液和漏出液的鑒別？

四、【問(wèn)題】良性與惡性胸水的鑒別？

【解答】（一）類肺炎性胸腔積液患者多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加和核左移。X線先有肺實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)影，或肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和PH降低。膿胸是胸腔內(nèi)致病菌感染造成積膿，多與未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵襲穿破入胸腔有關(guān)。常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和假單胞菌等，多合并厭氧菌感染。急性膿胸表現(xiàn)為高熱、胸痛等；慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾）等。胸水呈膿性、黏稠；凃片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

（二）惡性胸腔積液常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，其他包括胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤。也可由惡性間皮瘤引起。以45歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性、量大、增長(zhǎng)迅速，CEA或其他腫瘤標(biāo)志物升高，LDH多大于500U/L，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步診斷和鑒別。

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