醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師:《答疑周刊》2024年第21期
本期介紹ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療,包括一般治療、再灌注治療和其他治療。其中主要的是再灌注治療。下面咱們一起來看一下吧!
問題索引:
ST段抬高型急性冠脈綜合征如何治療?
具體解答:
ST段抬高型急性冠脈綜合征如何治療?
治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍,保護和維持心臟功能,及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,防止猝死,使患者不但能渡過急性期,且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。
一、一般治療
1.監(jiān)護和一般治療
1)休息:急性期臥床休息,保持環(huán)境安靜。減少探視,防止不良刺激,解除焦慮。
2)監(jiān)測:在冠心病監(jiān)護室進行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測,除顫儀應(yīng)隨時處于備用狀態(tài)。監(jiān)測人員必須極端負(fù)責(zé),既不放過任何有意義的變化,又保證患者的安靜和休息。
3)吸氧:對有呼吸困難和血氧飽和度降低者,最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管面罩吸氧。
4)護理:急性期12小時臥床休息,若無并發(fā)癥,24小時內(nèi)應(yīng)鼓勵患者在床上行肢體活動,若無低血壓,第3天就可在病房內(nèi)走動;梗死后第4~5天,逐步增加活動直至每天3次步行100~150m。
5)建立靜脈通道:保持給藥途徑暢通。
2.解除疼痛 在再灌注治療前,可選用哌替啶或嗎啡解除疼痛。心肌再灌注療法是解除疼痛最有效的方法。
3.抗血小板治療 若無禁忌,盡早予阿司匹林與ADP受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用,負(fù)荷劑量后給予維持劑量。
4.抗凝治療 常用的有普通肝素[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]與低分子肝素。應(yīng)用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑治療中及之后,需要充分抗凝,而尿激酶、鏈激酶溶栓治療后再應(yīng)用。對未溶栓的患者,肝素靜脈應(yīng)用是否有利并無充分證據(jù)。
二、再灌注治療
再灌注心肌 起病3~6小時最多在12小時內(nèi),使閉塞的冠狀動脈再通,心肌得到再灌注,瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小,減輕梗死后心肌重塑,改善預(yù)后,是一種積極的治療措施。
(1)介人治療(PCI)
1)直接PCI:適應(yīng)證:①所有癥狀發(fā)作12小時以內(nèi)并且持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者;②即使癥狀發(fā)作超過12小時,但仍有進行性缺血證據(jù)或仍有胸痛和心電圖變化。
2)補救性PCI:溶栓治療后仍有胸痛,抬高的ST段無明顯降低者,應(yīng)盡快進行冠狀動脈造影,如顯示TIMI 0~Ⅱ級血流,說明相關(guān)動脈未再通,宜立即施行補救性PCI。
3)溶栓治療再通者的PCI:溶栓成功后穩(wěn)定的患者,實施血管造影的最佳時機是3~24小時。
(2)溶栓療法:無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位將會錯過再灌注時機,如無禁忌證應(yīng)立即(接診患者后30分鐘內(nèi))行本法治療。
1)適應(yīng)證:①兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)≥0.lmV),或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯,起病時間<12小時,患者年齡<75歲。②ST段顯著抬高的MI患者年齡>75歲,經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。③ST段抬高性MI,發(fā)病時間已達(dá)12~24小時,但如仍有進行性缺血性胸痛,廣泛ST段抬高者也可考慮。
2)禁忌證:①既往發(fā)生過出血性腦卒中,6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;②顱內(nèi)腫瘤;③近期(2~4周)有活動性內(nèi)臟出血;④未排除主動脈夾層;⑤入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史;⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向;⑦近期(2~4周)創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間(>10分鐘)的心肺復(fù)蘇;⑧近期(<3周)外科大手術(shù);⑨近期(<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。
3)溶栓藥物的應(yīng)用:國內(nèi)常用:尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。
溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷,或根據(jù):①心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降>50%;②胸痛2小時內(nèi)基本消失;③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常;④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時內(nèi))等間接判斷血栓是否溶解。
(3)緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù):介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者,宜爭取6~8小時內(nèi)施行主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)。
三、其他治療
1.消除心律失常
(1)發(fā)生心室顫動時,盡快采用非同步直流電除顫。
(2)室性期前收縮,目前認(rèn)為其不增加死亡風(fēng)險,通常不需要抗心律失常藥物。
(3)對緩慢性心律失常,若合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定時,可用阿托品0.5~1mg靜脈注射,或臨時起搏器治療。
2.控制休克
(1)補充血容量:右心室梗死時,中心靜脈壓的升高則未必是補充血容量的禁忌。
(2)應(yīng)用升壓藥:補充血容量后血壓仍不升,而肺小動脈楔壓和心排血量正常時,提示周圍血管張力不足,可用多巴胺。但該類藥物可加重心肌缺血。
(3)應(yīng)用血管擴張劑:經(jīng)上述處理血壓仍不升,而肺動脈楔壓(PCWP)增高,心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時,可嘗試應(yīng)用。
(4)其他:糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能,必要時應(yīng)用洋地黃制劑等。
3.治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭,以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主,亦可選用血管擴張劑減輕左心室的負(fù)荷,或用多巴酚丁胺靜脈滴注或用短效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑從小劑量開始等治療。洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用。梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。有右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑。
4.恢復(fù)期的處理 如病情穩(wěn)定,體力增進,可考慮出院。AMI恢復(fù)后,進行康復(fù)治療,逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,有利于體力和工作能力的增進。經(jīng)2~4個月的體力活動鍛煉后,酌情恢復(fù)部分或輕工作,以后部分患者可恢復(fù)全天工作,但應(yīng)避免過重體力勞動或精神過度緊張。
5.并發(fā)癥的處理 并發(fā)栓塞時,用溶解血栓和(或)抗凝療法。心室壁瘤如影響心功能或引起嚴(yán)重心律失常,宜手術(shù)切除同時作主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)。心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林、吲哚美辛等治療。
6.右心室心肌梗死的處理 右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓,而無左心衰竭的表現(xiàn)時,宜擴張血容量。不宜用利尿藥。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時起搏。
7.其他 β受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。
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