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    醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師:《答疑周刊》2024年第11期

    2023-08-23 11:22 來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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    關(guān)于主動(dòng)脈夾層考點(diǎn)是比較難的,理解上也比較復(fù)雜,但有一些特殊的臨床表現(xiàn),介紹如下:

    問(wèn)題索引:

    1.主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制和分型有什么?

    2.主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)怎樣并如何治療?

    具體解答:

    1.主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制和分型有什么?

    病因與發(fā)病機(jī)制

    病因迄今不明。多數(shù)由于主動(dòng)脈囊性中層壞死或退行性變,是造成夾層裂口的先決條件。高血壓可以促使動(dòng)脈夾層的發(fā)展,但血壓波動(dòng)的幅度是導(dǎo)致管壁撕裂的主要因素。老年人以中層肌肉退行性變?yōu)橹?,年輕者以彈性纖維缺少為主。臨床上多見(jiàn)于高血壓病人,亦可見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化、先天性疾?。R方綜合征、主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瓣二尖瓣畸形)等,嚴(yán)重主動(dòng)脈外傷、炎癥、妊娠末期等均可引起主動(dòng)脈夾層。

    分型

    最常用的分型或分類系統(tǒng)為De Bakey分型,根據(jù)夾層的起源及受累部位分三型:

    Ⅰ型:夾層起源于升主動(dòng)脈,擴(kuò)展超過(guò)主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈,甚至腹主動(dòng)脈,此型最多見(jiàn)。

    Ⅱ型:夾層起源并局限于升主動(dòng)脈。

    Ⅲ型:病變起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端,向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,可直至腹主動(dòng)脈。

    Stanford分型將主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤又分為A、B兩型。無(wú)論夾層起源于哪一部位,只要累及升主動(dòng)脈者稱為A型,相當(dāng)于De BakeyⅠ型和Ⅱ型,夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者稱為B型,相當(dāng)于De BakeyⅢ型。

    2.主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)怎樣并如何治療?

    臨床表現(xiàn)

    本病可分為急性期,指發(fā)病至2周以內(nèi);2周至2個(gè)月為亞急性期;超過(guò)2個(gè)月為慢性期。2周時(shí)死亡率達(dá)到70%~80%。

    (1)疼痛 為本病突出而有特征性的癥狀,約90%的患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛,不像心肌梗死的疼痛是[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]逐漸加重且不如其劇烈。

    (2)血壓變化 95%以上合并高血壓,約半數(shù)或1/3患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn),而血壓下降程度常與上述癥狀表現(xiàn)不平行。低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對(duì)稱,常高度提示本病。

    (3)心血管系統(tǒng)

    ①主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭。

    ②急性心肌梗死:多數(shù)影響右冠,因此多見(jiàn)下壁心梗。

    ③心臟壓塞。

    (4)臟器或肢體缺血 其他包括神經(jīng)、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)均可受累;夾層壓迫腦、脊髓的動(dòng)脈可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;昏迷、癱瘓等,多數(shù)為近端夾層影響無(wú)名或左頸總動(dòng)脈血供;夾層壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞。夾層破入胸、腹腔可致胸腹腔積血,破入氣管、支氣管或食道可導(dǎo)致大量咯血或嘔血,這種情況常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。夾層擴(kuò)展到腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈可致腸壞死急腹癥。夾層擴(kuò)展到腎動(dòng)脈可引起急性腰痛、血尿、急性腎衰或腎性高血壓。夾層擴(kuò)展至髂動(dòng)脈可導(dǎo)致股動(dòng)脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血以致壞死。

    治療

    (1)即刻處理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。絕對(duì)臥床休息,強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,必要時(shí)靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。

    (2)隨后的治療應(yīng)按以下原則

    ①先給予強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療。

    ②升主動(dòng)脈夾層特別是波及主動(dòng)脈瓣或心包內(nèi)有滲液者宜急診外科手術(shù)。

    ③降主動(dòng)脈夾層急性期病情進(jìn)展迅速,病變局部血管直徑≥5cm或有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭(zhēng)取介入治療置入支架(動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù))。

    (3)藥物治療

    ①降壓迅速將收縮壓降至<100~120mmHg或更低。

    ②β受體拮抗劑減慢心率至60~70次/分及降低左室張力和收縮力,以防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。

    (4)介入治療 目前此項(xiàng)措施已成為治療大多數(shù)降主動(dòng)脈夾層的優(yōu)選方案。

    (5)外科手術(shù) 治療修補(bǔ)撕裂口,排空假腔或人工血管移植術(shù)。手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適用于升主動(dòng)脈夾層及少數(shù)降主動(dòng)脈夾層有嚴(yán)重并發(fā)癥者。

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