醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師:《答疑周刊》2024年第9期
出血熱即流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱,是危害人類健康的重要傳染病,是由流行性出血熱病毒(漢坦病毒)引起的,以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。以發(fā)熱、出血、充血、低血壓休克及腎臟損害為主要臨床表現(xiàn)。
問題索引:
1.腎病綜合征出血熱的病原學(xué)和發(fā)病機(jī)制是什么?
2.腎病綜合征出血熱的輔助檢查和治療原則包括哪些?
具體解答:
1.腎病綜合征出血熱的病原學(xué)和發(fā)病機(jī)制是什么?
(一)病原學(xué)
漢坦病毒屬布尼亞病毒科,為負(fù)性單鏈RNA病毒,形態(tài)呈圓形或卵圓形,有雙層包膜,外膜上有纖突。核衣殼蛋白是病毒主要結(jié)構(gòu)蛋白之一,它包裹著病毒的各基因片段,有較強(qiáng)的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇,宿主感染后核衣殼蛋白抗體出現(xiàn)最早,在病程第2~3天即能檢測出,有助于早期診斷。
(二)發(fā)病機(jī)制
(1)病毒直接作用 臨床上患者均有病毒血癥期,且有相應(yīng)的中毒癥狀,不同血清型的病毒所引起的臨床癥狀輕重不同。
(2)免疫損傷作用
①免疫復(fù)合物引起的損傷(Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)):本病患者早期血清補(bǔ)體下降,血循環(huán)中存在特異性免疫復(fù)合物。免疫復(fù)合物是本病血管和腎臟損害的主要原因。
②其他免疫反應(yīng)
a變態(tài)反應(yīng):漢坦病毒侵入人體后可引起機(jī)體一系列免疫應(yīng)答。①本病早期特異性IgE抗體升高,存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng);②患者血小板存在免疫復(fù)合物,血小板減少與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān);③病毒可以通過細(xì)胞毒T細(xì)胞的介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞,存在Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。
b細(xì)胞免疫反應(yīng):急性期外周血CD8+細(xì)胞明顯升高,CD4/CD8比值下降或倒置,抑制性T細(xì)胞功能低下,細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞明顯升高,且重型患者比輕、中型顯著增加。
c各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用:誘發(fā)機(jī)體的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等釋放各種細(xì)胞因子和介質(zhì),引起臨床癥狀和組織損害,如白細(xì)胞介素(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)、血漿內(nèi)皮、血栓素β2、血管緊張素Ⅱ等。
2.腎病綜合征出血熱的輔助檢查和治療原則包括哪些?
實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血常規(guī) 病程1~2天白細(xì)胞計(jì)數(shù)多屬正常,第3病日后逐漸升高,可達(dá)(15~30)×109/L,少數(shù)重型患者可達(dá)(50~100)×109/L,早期中性粒細(xì)胞增多,核左移,有中毒顆粒,重癥患者可見幼稚細(xì)胞呈類白血病反應(yīng)。第4~5病日后,淋巴細(xì)胞增多,出現(xiàn)較多異型淋巴細(xì)胞,血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)均升高,血小板從第2病日起開始減少,并可見異型血小板。
(2)尿常規(guī) 病程第2天可出現(xiàn)尿蛋白,第4~6病日尿蛋白常達(dá)(+++~++++),突然出現(xiàn)大量尿蛋白對診斷很有幫助。部分病例尿蛋白中出現(xiàn)膜狀物,鏡檢可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型。
(3)血液生化檢查 BUN及肌酐在低血壓休克期、少數(shù)患者在發(fā)熱后期開始升高,移行期末達(dá)高峰,多尿后期開始下降。發(fā)熱期血?dú)夥治鲆院粑詨A中毒多見,休克期和少尿期以代償性酸中毒為主。血鈉、氯、鈣在本病各期中多數(shù)降低,磷、鎂增高。血鉀在少尿期升高,少數(shù)患者少尿期出現(xiàn)低血鉀。肝功能檢查可見轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高。
(4)凝血功能檢查 發(fā)熱期開始血小板減少,若出現(xiàn)DIC,血小板常減少至50×109/L以下,DIC的高凝期出現(xiàn)凝血時(shí)間縮短,消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低,凝血酶原時(shí)間延長和凝血酶時(shí)間延長,進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期則出現(xiàn)纖維蛋白降解物(FDP)升高。
(5)免疫學(xué)檢查
①特異性抗體檢測:在第2病日即能檢測出特異性IgM抗體,1:20為陽性。IgG抗體1:40為陽性,1周后滴度上升4倍或以上有診斷價(jià)值。
②特異性抗原檢測:常用免疫熒光法或ELISA法,膠體金法則更敏感。早期患者的血清及周圍血中中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和尿沉渣細(xì)胞均可檢出漢坦病毒抗原。
(6)病毒分離 將發(fā)熱期患者的血清、血細(xì)胞和尿液等接種Vero-E6細(xì)胞或A549細(xì)胞中可分離出漢坦病毒。
治療原則
本病治療以綜合治療為主,早期應(yīng)用抗病毒治療,中晚期則針對病理生理進(jìn)行對癥治療?!叭缫痪汀比匀皇潜静≈委熢瓌t。即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療和就近治療。
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