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    醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師:《答疑周刊》2024年第1期

    2023-06-16 15:25 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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    主動脈瓣狹窄主要由風(fēng)濕熱的后遺癥、先天性主動脈瓣結(jié)構(gòu)異?;蚶夏晷灾鲃用}瓣鈣化所致。患者在代償期可無癥狀,瓣口重度狹窄的病人大多有倦怠、呼吸困難(勞力性或陣發(fā)性)、心絞痛、眩暈或暈厥,甚至突然死亡。

    問題索引:

    一、主動脈瓣狹窄的病因是什么?

    二、主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)是什么?

    三、主動脈瓣狹窄的X線和超聲心動圖檢查表現(xiàn)是怎樣的?

    四、主動脈瓣狹窄并發(fā)癥有什么?

    五、主動脈瓣狹窄應(yīng)該怎樣治療?

    具體解答:

    一、主動脈瓣狹窄的病因是什么?

    1.風(fēng)濕性心臟病 炎癥導(dǎo)致瓣膜交界處黏連融合,瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形,因而瓣口狹窄。

    2.先天性畸形

    (1)二葉瓣畸形:為最常見的先天性主動脈瓣狹窄的病因。

    (2)三葉瓣畸形:十分少見,多為三個瓣葉不等大,部分半葉交界融合。

    3.老年性主動脈瓣鈣化 目前與年齡相關(guān)的退行性主動脈瓣狹窄已成為主動脈瓣狹窄的主要原因?!踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

    二、主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)是什么?

    (一)癥狀

    1.呼吸困難 勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀,進(jìn)而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。

    2.心絞痛 重度主動脈瓣狹窄的患者,心絞痛是最早出現(xiàn)也是最常見的癥狀。

    3.暈厥 多發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻,少數(shù)在休息時發(fā)生,由于腦缺血引起。

    (二)體征

    1.心界 正?;蜉p度向左擴大,心尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動。

    2.心音 主動脈瓣鈣化僵硬,第二心音主動脈瓣成分減弱或消失。第二心音中主動脈瓣成分延遲,嚴(yán)重狹窄者可呈逆分裂。肥厚的左心房強有力收縮產(chǎn)生明顯的第四心音。

    3.心臟雜音 典型雜音為:粗糙而響亮的射流性雜音,3/6級以上,遞增-遞減型,向頸部傳導(dǎo),在胸骨右緣1~2肋間聽診最清楚常伴震顫。【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

    三、主動脈瓣狹窄的X線和超聲心動圖檢查表現(xiàn)是怎樣的?

    1.X線檢查 形狀可略有變化,即左心緣下1/3處稍向外膨出;左心房可能輕度增大,升主動脈根部常見狹窄后擴張。在側(cè)位透視下可見主動脈瓣鈣化。

    2.超聲心動圖 可見主動脈瓣瓣葉增厚、回聲增強提示瓣膜鈣化,瓣葉收縮期開放幅度減?。ǔ#?5mm),開放速度減慢。

    四、主動脈瓣狹窄并發(fā)癥有什么?

    1.心律失常 10%可發(fā)生心房顫動,致左心房壓升高和心排出量明顯減少,臨床上迅速惡化,可致嚴(yán)重低血壓、暈厥或肺水腫。主動脈瓣鈣化侵及傳導(dǎo)系統(tǒng)可致房室傳導(dǎo)阻滯;左心室肥厚、心內(nèi)膜下心肌缺血或冠狀動脈栓塞可致室性心律失常?!踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

    2.心臟性猝死 無癥狀者發(fā)生猝死少見,一般發(fā)生于先前有癥狀者。

    3.充血性心力衰竭 發(fā)生左心衰竭后自然病程,若不行手術(shù)治療,50%的患者于2年內(nèi)死亡。

    4.感染性心內(nèi)膜炎 不常見。

    5.體循環(huán)栓塞 少見。多見于鈣化性狹窄者。

    6.胃腸道出血 部分患者有胃腸道血管發(fā)育不良,可合并胃腸道出血。多見于老年患者,出血多為隱匿和慢性。人工瓣膜置換術(shù)后出血停止。

    五、主動脈瓣狹窄應(yīng)該怎樣治療?

    (一)內(nèi)科治療

    主要目的為預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎;無癥狀的輕度狹窄患者每2年復(fù)查一次,中度和重度狹窄的患者應(yīng)避免劇烈體力活動,每6~12個月復(fù)查1次。心力衰竭患者等待手術(shù)過程中,可慎用利尿劑以緩解肺充血。出現(xiàn)房顫,應(yīng)盡早電復(fù)律,否則可能導(dǎo)致急性左心衰竭。ACEI及β受體拮抗劑不適用于主動脈瓣狹窄患者。

    (二)手術(shù)治療

    1.人工瓣膜置換術(shù) 為治療成人主動脈狹窄的主要方法。重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)的主要指征。無癥狀患者,如伴有進(jìn)行性心臟增大和/或明顯左心室功能不全,也應(yīng)考慮手術(shù)。

    2.直視下行瓣膜交界處分離術(shù) 適用于兒童和青少年的非鈣化性先天性主動脈瓣嚴(yán)重狹窄,甚至包括無癥狀者。

    3.經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù) 適應(yīng)證包括:①由于嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的心源性休克者;②嚴(yán)重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)治療,因有心力衰竭而具極高手術(shù)危險者,作為以后人工瓣膜置換的過渡;③嚴(yán)重主動脈狹窄的妊娠婦女;④嚴(yán)重主動脈瓣狹窄,拒絕手術(shù)治療的患者。

    4.經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù) 在一些不適外科手術(shù)的高?;颊咧校ㄈ鐦O高齡、慢性肺部疾病、腎衰竭、貧血、腫瘤)使用。

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